HASIL PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

METHODE SINGLE TEST LARI 1.000 M ( USIA 10-12 TH ) / ( 1.600 M USIA 13-19 TH )

SASARAN / SEKOLAH : TANGGAL :

KLAS : TEMPAT :

JNS STATUS GIZI KRITERIA STATUS KEBUGARAN

UMUR TB BB WAKTU
NO NAMA KEL IMT KURUS
(Cm) (Kg) KURUS NORMAL GEMUK OBESITAS TEMPUH KS K C B
TAHUN BULAN (L/P) SEKALI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 JNS STATUS GIZI KRITERIA STATUS KEBUGARAN
UMUR TB BB WAKTU
NO NAMA KEL IMT KURUS
(Cm) (Kg) KURUS NORMAL GEMUK OBESITAS TEMPUH KS K C B
TAHUN BULAN (L/P) SEKALI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
25
26
27
28
29
30

JUMLAH

Mengetahui :
Kepala

------------------
19 TH )

Form : 2 a
UNTUK ANAK SEKOLAH
STATUS KEBUGARAN PROGRAM LATIHAN FISIK
Frekwensi Denyut Nadi Lama Inti
BS G Type Latihan
Latihan Latihan Latihan Fisik
19 20 21 22 23 24
STATUS KEBUGARAN PROGRAM LATIHAN FISIK
Frekwensi Denyut Nadi Lama Inti
BS G Type Latihan
Latihan Latihan Latihan Fisik
19 20 21 22 23 24

Surabaya,
Mengetahui : Pelaksana

------------------ -----------------
 HASIL PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI BAGI ANAK SEKOLAH
METHODE SINGLE TEST LARI 1.000 M ( USIA 10-12 TH ) / ( 1.600 M USIA 13-19 TH )

SEMESTER / TAHUN /
NAMA SEKOLAH
ALAMAT
REKAP KEBUGARAN ANAK SEKOLAH
STATUS GIZI TINGKAT KEBUGARAN
JUMLAH JENIS KELAMIN
NO SEKOLAH / KELAS KURUS KURUS NORMAL GEMUK OBESITAS JUMLAH Kurang Kurang Cukup Baik Baik
SISWA
L P SEKALI Sekali Sekali
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

10

11

12

13

14
JUMLAH

Malang,
Mengetahui : Pelaksana
Kepala

-----------------
 Form : 2 b
REKAP KEBUGARAN ANAK SEKOLAH
RAN
JUMLAH Ket
Gagal
15 16 17

Pelaksana
-----------------