FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SISWA SD/MI

PUSKESMAS BULANGAN HAJI

Nama Sekolah : ..
Alamat : ..

I. IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = Kelas
Tanggal Lahir = Jenis Kelamin
Nama Orang Tua /Wali = Laki laki (L)
Perempuan (P)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Berat Badan = ..kg
Tinggi Badan = .cm
Tekanan Darah = .mmHg Normal (N) Hipotensi (Hpo) Hipertensi (Hpe)
Denyut Nadi = ./menit Normal (N) Lambat (Lbt) Cepat (Cpt)
Frekuensi Nafas = /menit Normal (N) Dyspnea (Dys)

Kepala Konjungtiva tidak pucat (N) Konjungtiva pucat (TN)

Sklera tidak kuning (N) Sclera kuning (TN)
Tonsil tidak memmbesar (N) Tonsil membesar (TN)
Bola mata rata (N) Bola mata eksoftalmus/enoftalmus (TN)

Leher KGB tidak teraba (N) KGB teraba (TN)

Tiroid tidak membesar (N) Tiroid membesar (TN)

Thoraks / Dada Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu.
Batas jantung normal (N) Batas jantung melebar (TN)
Suara nafas normal (N) Suara nafas tambahan (TN),
Bunyi jantung normal (N) Bunyi jantung tambahan (TN), yaitu

Abdomen / perut Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu.
Peristaltic normal (N) Peristaltic menurun/meningkat (TN)
Hepar tdk teraba membesar (N) Hepar teraba membesar (TN)
Lien tdk teraba membesar (N) Lien teraba membesar (TN), Schufner(I-\

Ekstremitas / anggota Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu
gerak

Tajam penglihatan Normal (N) Tidak Normal (TN)

Buta Warna Tidak (T) Buta Warna (Y)
Kotoran Telinga (serumen) Tidak (T) Ya (Y)
- Cair (Cr)
- Lunak (Ln)
- Liat (Lt)
- Keras / Padat (Pd)

Otitis Media Tidak (T) Ya (Y)

Gangguan pendengaran Tidak (T) Ya (Y)

Lidah Kotor (LK) Tidak (T) Ya (Y)

Selaput pipi dalam coklat
kehitaman Tidak (T) Ya (Y)
Keadaan gusi sehat Ya (Y) Tidak (T)

Gigi kotor (Ktr) Tidak (T) Ya (Y)

- sebagian kotor
- seluruhnya kotor

Keadaan gigi Sehat (Sht) Karies (Kar)

Lubang/decay (L)
Tambal/filling (T)
Hilang/missing (H)
Sisa akar
 Gigi Berjejal (GB) Tidak (T)
Ya (Y)

Keadaan Gizi (IMT) Normal (N) Kurus (K)

Kurus sekali (KS) Gemuk (G)
Obesitas (OB)

III. STATUS IMUNISASI

Imunisasi saat bayi Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 1 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 2 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 3 Ya (Y) Tidak (T)

IV. KESEHATAN INTELEGENSIA

Potensi kesulitan belajar Tidak ada (T) Ada (Y)
Kecil
Sedang
Cukup kuat

V. KESEHATAN MENTAL
Masalah kesehatan mental Tidak ada masalah (T) Ada masalah (Y)
Perlu dirujuk ke Puskesmas

VI. KESEHATAN REPRODUKSI

Masalah Kes. Reproduksi Tidak ada (T) Ada (Y)
Kematangan organ reproduksi Normal (N) Tidak normal (TN)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Hb = gr %
Anemia Tidak (T) Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses :

Cacingan Tidak (T) Ya (Y)

VIII. KEBUGARAN JASMANI

Penilaian Hasil Nilai
Lari cepat detik
Gantung siku tekuk (Pr) detik
Gantung angkat tubuh (Lk) kali
Baring duduk kali
Loncat tegak
- Tinggi rayan (a) cm
- Loncatan tertinggi (b) cm
Selisih (b-a) cm
Lari jarak sedang menit detik
Total nilai

Kesimpulan
Baik Sekali (BS)
Baik (B)
Sedang (S)
Kurang (K)
Kurang Sekali (KS)
Pamekasan, 2015
Mengetahui
Dokter Pemeriksa

dr.Tri Susandhi Juliarto .M.MKes