FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SD/SMP/SMA

PUSKESMAS ……………………………

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………….. Kelas ……….
Tgl Lahir = ………………………………………….. Jenis Kelamin :
Nama orangtua/wali = ………………………………………….. Laki-laki (L)
Perempuan (P)
II PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan = ………… kg
Tinggi badan = ………… cm
Tekanan darah = ………… mmHg Normal (N) Hipotensi (Hpo ) Hipertensi(Hpe)
Denyut nadi = ………… /menit Normal (N) Lambat (Lbt) Cepat (Cpt)
Frekuensi nafas = ………… /menit Normal (N) Dyspnoe (Dys)

Kepala Konjungtiva tidak pucat (N) Konjungtiva pucat (TN)

Sklera tidak kuning (N)
Tonsil tidak membesar (N)
Bola mata rata (N)
Leher KGB tidak teraba (N) Tiroid
tidak membesar (N)
Thoraks/dada Tidak tampak kelainan (N)
Batas jantung normal (N)
Suara nafas normal (N)
Bunyi jantung normal (N)
Abdomen/ perut Tidak tampak kelainan (N)
Peristaltik normal (N)
Hepar tidak teraba membesar (N)
Lien tidak teraba membesar (N)
Ekstremitas/ anggota gerak Tidak tampak kelainan (N)
Sklera kuning (TN)
Tonsil membesar (TN)
Bola mata eksoftalmus/enoftalmus (TN)
KGB teraba (TN) Tiroid
membesar (TN)
Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Batas jantung melebar (TN)
Suara nafas tambahan (TN), ………..
Bunyi jantung tambahan (TN), yaitu ………..
Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Peristaltik menurun/meningkat (TN) Hepar
teraba membesar (TN)
Lien teraba membesar (TN), Schuffner..................(I - VIII)
Tampak kelainan (TN), yaitu ………..

Tajam penglihatan Normal (N) Tidak normal (TN ) Ya

Buta warna Tidak (T) (Y)
Kotoran telinga (serumen) Tidak (T) Ya (Y)
- Cair (Cr)
- Lunak (Ln)
- Liat (Lt)
- Keras/padat (Pd)
Otitis media Tidak (T) Ya (Y)
Gangguan pendengaran Tidak (T) Ya (Y)

Lidah kotor (LK) Tidak (T) Ya (Y)

Selaput pipi dalam coklat kehitaman Tidak (T) Ya (Y)
Keadaan gusi sehat Ya (Y) Tidak (T)
Gigi kotor (Ktr) Tidak (T) Ya (Y)
- sebagian kotor
- seluruhnya kotor

Keadaan gigi Sehat (Sht) Karies (Kar)

Lubang/decay (L)
Tambal/filling (T)
Hilang/missing (H)
Sisa akar (Sa)

Gigi Berjejal (GBj)

Tidak (T) Ya (Y)

Keadaan Gizi (IMT)

Normal (N) Kurus (K) Kurus sekali(KS)
Gemuk (G) Obesitas (OB)

III
STATUS IMUNISASI
 Imunisasi saat bayi Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 1 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 2 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 3 Ya (Y) Tidak (T)
IV
KESEHATAN INTELEGENSIA

Potensi kesulitan belajar Tidak ada (T) Ada (Y)

Kecil Sedang
Cukup kuat

V
KESEHATAN MENTAL

Masalah kesehatan mental

Tidak ada masalah (T) Ada masalah (Y)
perlu dirujuk ke puskesmas/RS

VI
KESEHATAN REPRODUKSI

Masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada (T) Ada (Y)
Kematangan organ reproduksi
Normal (N) Tidak normal (TN)
VII
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Hb = …………….. gr %

Anemia Tidak (T) Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses :

Cacingan Tidak (T) Ya (Y)

VIII
KEBUGARAN JASMANI

Penilaian Hasil Nilai

Lari cepat detik
Gantung siku tekuk (Pr) detik
gantung angkat tubuh (Lk) kali
Baring duduk kali
Loncat tegak :
- Tinggi rayan (a) cm Kesimpulan :
- Loncatan tertinggi (b) cm Baik sekali (BS) Baik
Selisih (b-a) cm (B) Sedang (S) Kurang
Lari jarak sedang menit detik (K)
Total nilai Kurang sekali (KS)

………………., …………….

Mengetahui :
Petugas,

(……………………………..)