FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA MAHASISWA : DIKA APRIANI RAHAYU

PUSKESMAS :-
NAMA SEKOLAH : SD N 017 Sei.Guntung Hilir
TGL PELAKSANAAN : 17 SEPTEMBER 2020
I. IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama : Caca Rahmawati
Kelas : 4 SD
Tgl Lahir : 02 Agustus 2011
Jenis kelamin : Perempuan
Nama Orang Tua : Sugeng / Erna Wati
II. KEADAAN UMUM
Berat Badan : 27,5 KG
Tinggi Badan : 130 Cm
III. PEMERIKSAAN FISIK
Kebersihan Perorangan (HP) Bersih (B) Tidak Bersih (TB)
Rambut kusam (KSM) Tidak (T) Ya (Y)
Rambut mudah dicabut (MC) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir kering (KRG) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir pecah-pecah (PCH) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir mudah berdarah (DRH) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut luka (LK) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut pecah-pecah (PCH) Tidak (T) Ya (Y)
Tekanan darah (TD) Normal Hipo
Hipertensi
Denyut nadi (DN) Normal (N) Lambat (Lbt) Cepat
Diduga kelainan jantung Tidak (T) Ya (Y)
Tajam penglihatan Normal (N) Rabun jauh Rabun
dekat
Radang mata Tidak (T) Ya (Y)
Daun telinga Normal Atresia (AT)
Stenosis (S)
Kotoran telinga (Serumen) Tidak (T) Ya (Y)
Cair (Cr)
Lunak (Ln)
Liat (Lt)
Keras/padat (Pd)

Otitis media Tidak (T) Ya (Y)

Tajam pendengaran Normal (N) Ada gangguan
 Ringan (R)
Sedang (S)
Berat (B)
Total (T)
Langit-langit rahang atas terbelah Tidak (T) Ya (Y)
Bibir atas terbelah (BB) Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya(Y)
Gusi radang (GR) Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (KTR) Tidak (T) Ya (Y)
Sebagian kotor
Seluruhnya kotor

Keadaan gigi Sehat (Sht) Karies (Kar)

Lubang (L)
Tambal (T)
Hilang (H)
IV. PENILAIAN STATUS GIZI
Status gizi Normal (N) Gemuk (G) Kurus Kurus sekali

Kurang VitA (Asropiholmia) Tidak (T) Ya (Y)