Lampiran 1

FORMULIR KESEHATAN PESERTA SANTRI/SANTRIWATI YATIM PIATU

GERAKAN INFAK BERAS KARAWANG

Nama Pondok Pesantren :………………………………………………………………….

Alamat :………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTADIDIK
Nama = ………………………………………….. Kelas ……….
Tgl Lahir = ………………………………………….. Jenis Kelamin :
Nama orangtua/wali = ………………………………………….. Laki-laki (L)
Perempuan (P)
II PEMERIKSAANFISIK
Berat badan = ………… kg
Tinggi badan = ………… cm
Tekanan darah = …………mmHg Normal(N) Hipotensi (Hpo ) Hipertensi(Hpe)
Denyut nadi = …………/menit Normal(N) Lambat (Lbt) Cepat (Cpt)
Frekuensi nafas = …………/menit Normal(N) Dyspnoe (Dys)

Kepala Konjungtiva tidak pucat (N) Konjungtiva pucat (TN)

Sklera tidak kuning (N)
Tonsil tidak membesar (N)
Bola mata rata (N)
Leher KGB tidak teraba (N)
Tiroid tidak membesar (N)
Thoraks/dada Tidak tampak kelainan (N)
Batas jantung normal (N)
Suara nafas normal (N)
Bunyi jantung normal (N)
Abdomen/ perut Tidak tampak kelainan (N)
Peristaltik normal (N)
Hepar tidak teraba membesar (N)
Lien tidak teraba membesar (N)
Ekstremitas/ anggota gerak Tidak tampak kelainan (N)
Sklera kuning (TN)
Tonsil membesar (TN)
Bola mata eksoftalmus/enoftalmus (TN)
KGB teraba (TN) Tiroid
membesar (TN)
Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Batas jantung melebar (TN)
Suara nafas tambahan (TN), ………..
Bunyi jantung tambahan (TN), yaitu ………..
Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Peristaltik menurun/meningkat (TN)
Hepar teraba membesar (TN)
Lien teraba membesar(TN),Schuffner.............(I -VIII)
Tampak kelainan (TN), yaitu ………..

Tajam penglihatan Normal (N) Tidak normal (TN)

Buta warna Tidak(T) Ya(Y)
Kotoran telinga (serumen) Tidak(T) Ya(Y)
- Cair(Cr)
- Lunak(Ln)
- Liat(Lt)
- Keras/padat(Pd)
Otitis media Tidak (T) Ya (Y)
Gangguan pendengaran Tidak (T) Ya (Y)

Lidah kotor (LK) Tidak (T) Ya (Y)

Selaput pipi dalam coklat kehitaman Tidak (T) Ya (Y)
Keadaan gusi sehat Ya (Y) Tidak (T)
Gigi kotor (Ktr) Tidak (T) Ya (Y)
- sebagiankotor
- seluruhnyakotor

Keadaangigi Sehat(Sht) Karies (Kar)

Lubang/decay (L)
Tambal/filling (T)
Hilang/missing (H)
Sisa akar(Sa)

Gigi Berjejal (GBj)

Tidak (T) Ya (Y)

Keadaan Gizi (IMT)

Normal (N) Kurus (K) Kurus sekali(KS)
Gemuk (G) Obesitas (OB)

III
STATUSIMUNISASI
 Imunisasi saatbayi Ya(Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas1 Ya(Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas2 Ya(Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas3 Ya(Y) Tidak (T)
IV
KESEHATANINTELEGENSIA

Potensi kesulitan belajar Tidak ada (T) Ada (Y)

Kecil Sedang
Cukup kuat

V
KESEHATANMENTAL

Masalah kesehatan mental

Tidak ada masalah (T) Ada masalah (Y)
perlu dirujuk ke puskesmas/RS

VI
KESEHATANREPRODUKSI

Masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada (T) Ada (Y)
Kematangan organ reproduksi
Normal (N) Tidak normal (TN)
VII
PEMERIKSAANPENUNJANG

HasilpemeriksaanHb = …………….. gr %
Anemia Tidak (T) Ya(Y)

Hasil pemeriksaan feses :

Cacingan Tidak (T) Ya(Y)

VIII
KEBUGARANJASMANI

Penilaian Hasil Nilai

Lari cepat detik
Gantung siku tekuk (Pr) detik
gantung angkat tubuh (Lk) kali
Baring duduk kali
Loncat tegak :
- Tinggi rayan(a) cm Kesimpulan:
- Loncatan tertinggi(b) cm Baik sekali (BS) Baik
Selisih (b-a) cm (B) Sedang (S)
Lari jarak sedang menit detik Kurang(K)
Total nilai Kurang sekali (KS)

………………., …………….

Mengetahui :
Komandan Gerakan Inafk Beras Karawang

(……………………….......................……..)