FO R MULIR PENJ ARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS TAREMPA

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………….. Kelas :……….
Tgl Lahir = ………………………………………….. J enis Kelamin :
Nama orangtua/wali = ………………………………………….. Laki-laki(L)
Perempuan(P)
II PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan = ……………kg
Tinggi badan = ……………cm
Tekanan darah = ……………mmHg Normal (N) Hipotensi (Hpo) Hipertensi(Hpe)
Denyut nadi = ……………/menit Normal (N) Lambat(Lbt) Cepat(Cpt)
Frekuensi nafas = ………… /menit Normal (N) Dyspnoe (Dys)

Kepala Konjungtiva tidak pucat (N) Konjungtiva pucat (TN)

Sklera tidak kuning (N) Sklera kuning (TN)
Tonsil tidak membesar (N) Tonsil membesar (TN)
Bola mata rata (N) Bola mata eksoftalmus/enoftalmus (TN)
Leher KGB tidak teraba (N) KGB teraba (TN)
Tiroid tidak membesar (N) Tiroid membesar (TN)

Thoraks/dada Tidak tampak kelainan (N)
Batas jantung normal (N)
Suara nafas normal (N)
Bunyi jantung normal (N)
Abdomen/ perut Tidak tampak kelainan (N)
Peristaltik normal (N)
Hepar tidak teraba membesar (N)
Lien tidak teraba membesar (N)
Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Batas jantung melebar (TN)
Suara nafas tambahan (TN), ………..
Bunyi jantung tambahan (TN), yaitu ………..
Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Peristaltik menurun/meningkat (TN)
Hepar teraba membesar (TN)
Lien teraba membesar (TN), Schuffner ……..(I - VIII)

Ekstremitas/ anggota gerak Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu ………..

Tajam penglihatan Normal(N) Tidak normal (TN)

Buta warna Tidak(T) Ya (Y)
Kotoran telinga (serumen) Tidak(T) Ya (Y)
- Cair(Cr)
- Lunak(Ln)
- Liat(Lt)
- Keras/padat(Pd)
Otitis media Tidak(T) Ya (Y)
Gangguan pendengaran Tidak(T) Ya (Y)

Lidah kotor(LK) Tidak(T) Ya (Y)

Selaput pipi dalam coklat kehitaman Tidak(T) Ya (Y)
Keadaan gusi sehat Ya (Y) Tidak (T)
Gigi kotor(Ktr) Tidak(T) Ya (Y)
- sebagian kotor
- seluruhnya kotor

Keadaan gigi Sehat(Sht) Karies (Kar)

Lubang/decay (L)
Tambal/filling (T)
Hilang/missing (H)
Sisa akar(Sa)

Gigi Berjejal(GBj) Tidak(T) Ya (Y)

Keadaan Gizi (IMT) Normal(N) Kurus (K) Kurus sekali(KS)

Gemuk(G) Obesitas (OB)
III STATUS IMUNIS A S I
Imunisasi saat bayi Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 1 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 2 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 3 Ya (Y) Tidak (T)

IV KESEHATAN INTELEGENSIA

Potensi kesulitan belajar Tidak ada (T) Ada (Y)

Kecil
Sedang
Cukup kuat

V KESEHATAN MENTAL

Masalah kesehatan mental Tidak ada masalah (T) Ada masalah (Y)
perlu dirujuk ke puskesmas/RS

VI KESEHATANREPRODUKSI

Masalah kesehatan reproduksi Tidak ada (T) Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi Normal(N) Tidak normal (TN)

VII PEMERIKSAAN PENUNJ ANG

Hasil pemeriksaan Hb = …………….. gr%

Anemia Tidak(T) Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses :

Cacingan Tidak(T) Ya (Y)

VIII KEBUGARAN J ASMANI

Penilaian Hasil Nilai

Lari cepat detik
Gantung siku tekuk (Pr) detik
gantung angkat tubuh (Lk) kali
Baring duduk kali
Loncat tegak : Kesimpulan :
- Tinggi rayan (a) cm Baik sekali (BS)
- Loncatan tertinggi (b) cm Baik (B)
Selisih (b-a) cm Sedang (S)
Lari jarak sedang menit detik Kurang (K)
Total nilai Kurang sekali (KS)

Tarempa, ………-……………2023

Paraf Petugas

(………………………………………....)