FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS ……………………………

Nama Sekolah :
Alamat :

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama : Kelas
Tgl Lahir : Jenis Kelamin
Nama orang tua/wali : Laki-laki (L)
Perempuan (P)
II KEADAAN UMUM
Berat badan : Kg
Tinggi badan : Cm
Tekanan darah : mm Hg
Denyut nadi : /Menit

III PEMERIKSAAN FISIK

Kebersihan perorangan (HP) Bersih (B) Tidak bersih (T)
Rambut kusam (Ksm) Tidak (T) Ya (Y)
Rambut mudah dicabut (MC) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir kering (Krg) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir pecah-pecah (Pch) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir mudah berdarah (Drh) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut luka ( LK) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut pecah-pecah (Pch) Tidak (T) Ya (Y)
Tekanan darah (TD) Normal (N) Hipotensi (Hpo) Hipertensi (Hpe)
Denyut nadi (DN) Normal (N) Lambat (Lbt) Cepat (Cpt)
Diduga kelainan jantung Tidak (T) Ya (Y)
Tajam penglihatan Normal (N) Rabun Jauh (RJ) Rabun dekat (RD)
Radang mata Tidak (T) Ya (Y)
Daun telinga Normal (N) Atresia (At) Stenosis (St)
Kotoran telinga (Serumen) Tidak (T) Ya (Y)
Cair (Cr)
Lunak (Ln)
Liat (Lt)
Keras/padat (Pd)
Otitis Media Tidak (T) Ya (Y)
Tajam pendengaran Normal (N) Ada gangguan
Ringan ( R )
Sedang (S)
Berat (B)
Total (T)

Langit-langit/rahang atas terbelah (LB) Tidak (T) Ya (Y)

Bibir atas terbelah (BB) Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor (LK) Tidak (T) Ya (Y)
Gusi radang )GR) Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (Ktr) Tidak (T) Ya (Y)
Sebagian kotor
Seluruh kotor

Keadaan gigi Sehat (Sht) Karies (Kar)

Lubang/decay (L)
Tambal/Filling (T)
Hilang/Missing (H)
IV PENILAIAN STATUS GIZI
Status gizi Normal (N) Gemuk (G)
Kurus (K) Kurus Sekali (KS)
Kurang Vit.A (Xeropthalmia) Tidak (T) Ya (Y)
Xn
X1A
X1B
X2
X3A
X3B
XS
XF
V JIWA
Perlu pemeriksaan mental emosional (KMME) Tidak (T) Ya (Y)

VI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Hb ………..gr%
Anemia Tidak (T) Ya (Y)
Hasil pemeriksaan feses :
Telur cacing Tidak (T) Ya (Y)

Hasil pemeriksaan garam beryodium :

Memenuhi syarat Tidak (T) Ya (Y)

……………………,…………………..
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……………………..

…………………………………..
Nip.
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH :

Nama Jns Tinggi Berat Tekanan Denyut Keadaan Umum Duga Tjm Rdg Daun Seru Tjm Gigi dan Mulut Sta Perlu Krg Hsl Pmrks Penunjang Kese
No Murid Klm Badan Badan Darah Nadi Hiegene Rambut Bibir Sdt Mulut Tkn DN Kln li Mata Teli men OM De Rongga mlt Gigi tus Prks Vit Hb Ane Telur Grm garan
LK GR
(L/P) (cm) (Kg) (mmHg) (/mnt) perorg Ksm MC Krg Pch Drh Lk Pch Drh Jtg hat nga ngar LB BB Ktr L T H Gizi KMME A mia Ccg Yod Jasmani
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
TOTAL
L: B: Y: Y: Y: Y: Y: Y: Y: N N T N T N T T N T T T T T T T T N T T T T T BS
K: TB: T: T: T: T: T: T: T: Hpo Lbt Y RJ Y At Cr Y R Y Y Y Y Y Y Y Y G Y Y Y Y Y BS
Hpe Cpt RD St Ln S K S
Lt B KS K
Pd T KS
Kepala Puskesmas …………………
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS :

Jumlah SD/MI di wilayah kerja Puskesmas : 10

Jumlah SD/MI di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan : 10

Jml peserta didik kls

Status Gizi Tjm dengar Gigi Hsl Prks Penunjang
1 Masal
Tajam Ser Status Gang Kesegaran
Penglihatan ume OM ah Jasmani
No Nama Sekolah disek Yg dijaring Imunisas guan
N G K OB N TN LBG Kesp Anem Keca
kls 1 n i TL ME ia cingan
ro
L P Jml N TN Segar Tdk sgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 SD 011/XI Desa Gedang
2 SD 025/XI Desa Gedang
3 SD 005/XI Sungai Penuh
4 SD 002/XI Pasar Baru
5 SD 021/XI Lawang Agung
6 SD 015/XI Lawang Agung
7 SD 007/XI Sumur Anyir
8 SD 013/XI Sumur Anyir
9 SD 022/ XI Sumur Anyir
10 SD Mutiara Almadani
TOTAL

Kepala Puskesmas

dr. Hj. Yeni Lefrina

NIP. 196801182010012001
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN
ANAK USIA SEKOLAH
PUSKESMAS ……………………………

BULAN :
TAHUN :

A. DATA DASAR
SEKOLAH
NO URAIAN SD MI SDLB SMP MTS SMA MA SMK
1 Jumlah sekolah
2 Jumlah sekolah UKS
3 Jumlah murid
4 Jumlah murid kelas I
5 Jumlahnsekolah yang mempunyai ruang UKS
6 Jumlah sekolah yang mempunyai kader
7 Jumlah kader di sekolah
8 Jumlah guru pembina UKS
9 Jumlah guru pembina UKS yang telah dilatih
10 Jumlah sekolah dengan dana sehat
11 Jumlah sekolah yang mendapatnpenyuluhan kesehatan
12 Jumlah sekolah panduan/percontohan
13 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT
14 Jumlah sekolah yang memenuhi kriteria PHBS Min. Strata 3

PONDOK PESANTREN
1 Jumlah Pondok Pesantren
2 Jumlah Pondok Pesantren yang dibina
3 Jumlah Pondok Pesantren yang mempunyai ruang UKP
4 Jumlah Pondok Pesantren yang mempunyai Pengelola UKP
5 Jumlah Santri
6 Jumlah Santri Husada
7 Jumlah POSKESTREN

B KEGIATAN DALAM SEKOLAH

NO KEGIATAN SD MI SDLB SMP MTS SMA MA SMK
1 Jumlah sekolah yang melaksanakan penjaringan kesehatan
2 Jumlah murid kelas I yang dilakukan penjaringan kesehatan
3 Jumlah murid kelas I yang dijaring dengan Hb normal
4 Jumlah murid kelas I yang dijaring dengan Hb tidak normal
5 Jumlah murid kelas I dengan status gizi normal
6 Jumlah murid kelas I dengan status gizi gemuk
7 Jumlah murid kelas I dengan status gizi kurus
8 Jumlah murid kelas I dengan kelainan refraksi
9 Jumlah murid kelas I dengan Otitis Media (OM)
10 Jumlah sekolah yang melaksanakan pemeriksaan berkala
11 Jumlah murid yang diperiksa secara berkala
12 Jumlah murid yang diperiksa berkala dengan status gizi normal
13 Jumlah murid yang diperiksa berkala dengan status gizi gemuk
14 Jumlah murid yang diperiksa berkala dengan status gizi kurus
15 Jumlah murid yang mendapat pelayanan konseling
16 Jumlah murid yang dirujuk ke Puskesmas
17 Jumlah murid dengan imunisasi DT
18 Jumlah murid dengan imunisasi TT
19 Jumlah murid dengan imunisasi Campak
20 Jumlah murid dengan Karies
21 Jumlah murid dengan Cerumen

Mengetahui, ……………………., ………………....

Kepala Puskesmas …………………………….. Petugas UKS

…………………………………. ……………………………….
Nip. Nip.
 LAPORAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

BULAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
JUMLAH PENDUDUK :

A. POLI GIGI
1. Jumlah Pengunjung Bulan ini : ……………. Orang
2. Jumlah Karies : ……………. Orang
3. Jumlah Pencabutan Gigi : ……………. Orang
4. Jumlah Penumpatan Gigi : ……………. Orang

B. KEGIATAN UKGS ( USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH )

1. Jumlah Sekolah (SD dan TK ) di wilayah Puskesmas : ……………. Buah
2. Jumlah SD dan TK yang terjangkau dalam UKGS : ……………. Buah
3. Jumlah pencabutan gigi : ……………. Orang
4. Jumlah penumpatan gigi : ……………. Orang
5. Jumlah penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : ……………. Kali
6. Jumlah sasaran : ……………. Orang
7. Jumlah SD yang melakukan kegiatan sikat gigi massal : ……………. Buah
8. Rata-rata sikat gigi massal : ……………. Kali

C. KEGIATAN UKGMD
1. Jumlah Posyandu : ……………. Buah
2. Jumlah Posyandu yang dibina : ……………. Buah
3. Jumlah penumpatan gigi : ……………. Orang
4. Jumlah penyuluhan di Posyandu : ……………. Kali

D. TENAGA
1. Jumlah Dokter Gigi : ……………. Orang
2. Jumlah Perawat Gigi : ……………. Orang

E. SARANA
1. Dental Unit : Ada / tidak / baik / rusak
2. Kendaraan Roda dua : Ada / tidak

Mengetahui ……………..,………………………..
Kepala Puskesmas............................ Penanggung Jawab Poli Gigi

……………………………. ………………………………
Nip. Nip.