FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS ..............................................
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :

I. IDENTITAS PESERTA DIDIK

NAMA : Kelas …………….
TGL. LAHIR : Jenis Kelamin
NAMA ORANG TUA : Laki - laki ( L )
Perempuan ( P )
II PEMERIKSAAN FISIK
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
TEKANAN DARAH : mmHg Normal ( N ) Hipotensi ( Hpo ) Hipertensi ( Hpe )
DENYUT NADI : /menit Normal ( N ) Lambat ( Lbt ) Cepat ( Cpt )
FREKUENSI NAPAS : /menit Normal ( N ) Dyspnoe ( Dys )

KEPALA Konjungtiva tidak pucat ( N ) Konjungtiva pucat ( TN )

Sclera tidak kuning ( N ) Sclera kuning ( TN )
Tonsil tidak membesar ( N ) Tonsil membesar ( TN )
Bola mata rata ( N ) Bola mata eksoftalmus/Enoftalmus ( TN )

LEHER KGB tidak teraba ( N ) KGB teraba ( TN )

Tiroid tidak membesar ( N ) Tiroid membesar ( TN )

THORAKS/DADA Tidak tampaak kelainan ( N ) Tampak kelainan ( TN ), yaitu ……………………….

Batas jantung normal ( N ) Batas jantung melebar ( TN ), yaitu………………
Suara napas normal ( N ) Suara napas tambahan ( TN ),……………………….
Bunyi jantung normal ( N ) Bunyi jantung tambahan ( TN ), yaitu ………….

ABDOMEN/PERUT Tidak tampak kelainan ( N ) Tampak kelainan ( TN ), yaitu ……………………..

Peristaltik normal ( N ) Peristaltik menurun/meningkat
Hepar tdk membesar Hepar teraba membesar, ……………………………
Lien tidak teraba ( N ) Lien teraba membesar, …………(Schuffner ………..)

EKSTREMITAS Tidak tampak kelainan Tampak kelainan, yaitu…………………………………….

TAJAM PENGLIHATAN Normal ( N ) Tidak Normal ( TN )

BUTA WARNA Tidak ( T ) Ya ( Y )

TELINGA Normal ( N ) Tidak normal ( TN )

CERUMEN Tidak ( T ) Ya ( Y )
Cair ( Cr )
Lunak ( Ln )
Liat ( Lt )
Keras/padat ( Pd )

OTITIS MEDIA Tidak ( T ) Ya ( Y )

GANGGUAN PENDENGARAN Tidak ( T ) Ya ( Y )

LIDAH KOTOR ( LK ) Tidak ( T ) Ya ( Y )

SELAPUT PIPI DALAM COKLAT KEHITAMAN Tidak ( T ) Ya ( Y )
Ya ( Y ) Tidak ( T )

GIGI KOTOR ( Ktr ) Tidak ( T ) Ya ( Y )

Sebagian kotor
Seluruhnya kotor

KEADAAN GIGI Sehat ( Sht ) Karies ( kar )

Lubang/decay ( L )
Tambal/Filling ( T )
Hilang/Missing ( H )
Sisa akar ( Sa )

Gigi berjejal ( GBj ) Tidak ( T ) Ya ( Y )

KEADAAN GIZI ( IMT ) Normal ( N ) Kurus ( K ) Kurus sekali ( KS )

Gemuk ( G ) Obesitas ( OB )
III STATUS IMUNISASI
Imunisasi saat bayi Ya ( Y ) Tidak ( T )
Imunisasi kelas 1 Ya ( Y ) Tidak ( T )
Imunisasi kelas 2 Ya ( Y ) Tidak ( T )
Imunisasi kelas 3 Ya ( Y ) Tidak ( T )

IV KESEHATAN INTELEGENSIA
Potensi kesulitan belajar Tidak ada ( T ) Ada ( Y )
Kecil
Sedang
Cukup kuat

V KESEHATAN MENTAL
Masalah kesehatan mental Tidak ada masalah ( T ) Ada masalah ( Y )
Perlu dirujuk ke Puskesmas/RS

VI KESEHATAN REPRODUKSI
Masalah kesehatan reproduksi Tidak ada masalah ( T ) Ada ( Y )
Normal ( N ) Tidak normal ( TN )

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Hb : …………………………gr%
Anemia Tidak ( T ) Ya ( Y )
Hasil pemeriksaan feces
Cacingan Tidak ( T ) Ya ( Y )

VIII KEBUGARAN JASMANI

PENILAIAN HASIL NILAI

LARI CEPAT detik
GANTUNG SIKU TEKUK ( Pr ) detik
GANTUNG ANGKAT TUBUH ( Lk ) kali
BARING DUDUK kali Kesimpulan :
LONCAT TEGAK : Baik sekali ( BS )
- Tinggi rayan ( a ) cm Baik ( B )
-Loncat tertinggi ( b ) cm Sedang ( S )
Selisih ( b - a ) cm kurang ( K )
Lari jarak sedang menit detik Kurang sekali ( KS )
TOTAL NILAI

………………………………………,………………………………………20
Mengetahui
Kepala Puskesmas…………………………………………

(……………………………………………………………………….)
NIP.
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH:

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Mulut & Gigi s Hsl Prksa

SStatRepro
Kes Pnjg
Kebu-
Tanggal Lahir t
u
TB BB TD DN FN LP LK Hb GDS KEPALA
LEHER
DADA
PERUT S GIGI l K A
e a n
B O t i e
r I t sA e
NIK Ku Bola V t t s
N ST E I
u
m s LMo L T H Ps m M
e
d m garan
Telur
NAMA ANAK HLX S W uc e u ijasmani
B n o cacing
O L P ( cm ) ( kg ) (mmHg) (x/mnt) (x/mnt)
co
l n
KT
BSBA I T U r
e
n
M
kKotor
u
o
b
a
m
i
l
r
a
a
s kGB
n l t l Hba
e s G R J NU T E R S n e a b a s j ap s
BD
tvr mata
i I NM a d a as n a n
t
a Gizi r l rn
a l g l g nr ot
s

1 M. RAIHAN 2/11/2011 137,5 35,6 N N N 68 54 1 1

2 ZIADATUL HASANAH 9/2/2010 150,3 43,7 N N N 72 55 13,0 1
3 RAQILLA NURUL AZBRIA 8/15/2010 151,6 46,8 N N N 69 57 12,8 1 1
4 RADIA ILHAM FIERDAUS 12/20/2010 145,6 47,8 N N N 73 53
5 HAFIZA NOR RAHMI 11/2/2010 146,4 38,2 N N N 68 54 13,0 1
6 AMIRA NOFA QANITA 2/12/2011 154,6 46,5 N N N 76 60 12,0 1
7 MUHAMMAD RIQI GAZALI 151,9 37,4 N N N 61 55 1
8 AKHMAD SURGIANI 2/26/2007 159,9 59,1 N N N 80 55 1
9 SINTIA MAYASARI 9/21/2011 154,5 66,6 147/99 N N 87 61 12,0
10 M. NURIL ILHAM RAMADHAN 9/16/2010 153,7 42,5 N N N 62 54 1 1
11 RAHMAT GALIH SAPUTRA 4/6/2010 140 31,4 N N N 60 52 1
12 AKHMAD RIJANI 9/25/2008 148,8 37,9 N N N 66 51 1 1 1
13 NABILLAH NOR ALIA ZAHRA 2/5/2011 158 61,9 N N N 84 59 11,8 1
14 MUTIA ASYIFA 8/9/2010 141,9 45,1 N N N 72 62 12,1
15 NADIA SYATIFA DEVI 7/24/2011 142 40 N N N 70 55 12,6 1
16 AHMAD ABY MQHENDART 6/26/2011 147,4 45,9 N N N 76 53
17 NUR AFFIFAH RAMADANI 8/28/2010 140 44 N N N 75 58 14,2 1 1
18 MUHAMMAD JIDI 7/12/2010 142,8 33,1 N N N 59 53 1
19 NAZWA ALIFA 1/27/2010 137,3 35,4 N N N 65 56 12,5 1
20 AHMAD FAISAL 4/25/2011 150 44,8 N N N 73 55 1 1
21 MUHAMMAD RIDWAN IQBAL 8/7/2010 140,5 30,5 N N N 61 52
22 ANTIYA ULFA 5/10/2011 152,8 64,6 N N N 82 54 13,7
23 AHMAD BAIHAQI 10/23/2010 150 73,5 N N N 96 55
24 RIZKIA AYU RAMDHNI 9/7/2010 149,5 58,9 N N N 80 56 12,9
25 ROSSALINDA DAMAYANTI 2/2/2011 144 30,5 N N N 62 52 11,9
26 SITI BILQIS 1/27/2011 142,5 44,9 N N N 70 57 10,3 1
27 EKA DESI WAHYUNINGTIYAS 12/15/2010 153,5 59,3 N N N 77 57 10,6 1
28 M. ARIFIN 10/27/2008 N N N 1
29 M. RISKI FARHAN 8/28/2008 N N N 1
30
31
32
33
34
35
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH:

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Mulut & Gigi s Hsl Prksa

SStatRepro
Kes Pnjg
Kebu-
Tanggal Lahit t
u
TB BB TD DN FN LP LK Hb GDS KEPALA
LEHER
DADA
PERUT S GIGI l K A
e a n
B O t i e
r I t sA e
NIK Ku Bola V t t s
N ST E I
u
m s LMo L T H Ps m M
e
d m garan
Telur
NAMA ANAK HLX S W uc e u ijasmani
B n o cacing
O L P ( cm ) ( kg ) (mmHg) (x/mnt) (x/mnt)
co
l n
KT
BSBA I T U r
e
n
M
kKotor
u
o
b
a
m
i
l
r
a
a
s kGB
n l t l Hba
e s G R J NU T E R S n e a b a s j ap s
BD
tvr mata
i I NM a d a as n a n
t
a Gizi r l rn
a l g l g nr ot
s

1 ANA THERESIA 4/28/2011 144,3 44,3 N N N 68 57 12,8 1

2 AZKA AZKIA 6/5/2010 140,7 29,9 N N N 64 56 12,1 1 P
3 MUHAMMAD ALIF SAPUTRA N
a
2/9/2011 155,3 54,9 N N 86 59 1 r 1
4 NABILA CHOIRULINA HANIF N s
7/22/2010 152,9 44,4 N N 73 57 9,1
i
5 DINDA KHUMAIRA 11/13/2010 147,2 43,9 N N N 72 57 12,7 a
l
6 MUHAMMAD ZAINI RAMADHAN 8/6/2011 133 26,6 N N N 59 53 1 1
7 VERONICA CHARISTY PUTRI ANDIRA 7/13/2011 159 67 139/88 N N 83 57 13,7 1
8 MUHAMMAD RIZKY 9/15/2010 150,9 41,1 N N N 66 55 1
9 FRANSISCA ZEFANYA E.B.P 7/22/2011
10 MUHAMMAD IRSYAD MAULANA 3/30/2010 161 43,2 N N N 72 53 1
11 KHOLIDI ASYADIL AZHAR 4/15/2011 147,4 50,8 N N N 74 55
12 ESTER ELFRITA RAESYA PUTRI 11/24/2010 140,8 35,1 N N N 66 53 15,4 1
13 AKHMAD RAFFA ISLAMI 7/19/2010 157,5 49,9 N N N 74 58 1
14 MUHAMMAD AMIN EFFENDI 9/19/2010 148 39,9 N N N 70 55 1
15 MUHAMMAD FAKHREZA ADITYA N
P
5/16/2010 147,4 46 N N 74 58 a 1
16 AHMAD RIZIEQ AL HABSYI N r
4/21/2011 167 73,1 N N 94 53
s
17 MARIC QUEEN ADINDA FAZA 6/16/2009 149,9 35 N N N 62 58 11,6 i 1
a
18 NADZIRILLULLAH SIDIQ 7/13/2010 150 36,7 N N N 65 54 l 1 1
19 NATASYA NUR AISYAH 3/23/2011 158 38 N N N 66 59 11,7 1
20 GENDIS ARIFAH AZMI NURKOLISH 12/29/2010 146,7 35,6 N N N 66 57 13,3 1 1
21 ANABILA RISMA AULIA 1/20/2011 150 39,3 N N N 72 56 17,7 1
22 ALLYSA HAIRENA AZ-ZAHRA 1/12/2011 152,4 38,6 N N N 65 56 12,4 1
23 MUHAMMAD MAULANA 5/7/2011 161,8 50,9 N N N 77 55
24 VINO TAUFIK FURQON SINAGA 4/18/2011
25 M. AKBAR PRANATA 1/7/2011 138,9 33,3 N N N 63 55
26 M. MAULIDI 3/6/2010 140,5 28,3N N N N 58 55 1 1
27 MYIESHA APRILLIA 4/9/2011 152,3 56,3 N N N 79 56 9,4 1 1
28 NAYLA MAULIDA 2/19/2011 146,2 35,6 163/100 N N 67 57 13,8
29 ALMIRA NAJWAN R. P 2/2/2011 152,5 58,8 N N N78 78 57 14,3
30 M. BITAM HENDARSO 7/8/2010 169,7 74,2 N N N 86 57 S
31
32
33
34
35
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH:

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Mulut & Gigi s Hsl Prksa

SStatRepro
Kes Pnjg
Kebu-
Tanggal Lahir t u
TB BB TD DN FN LP LK Hb GDS KEPALA
LEHER
DADA
PERUT S GIGI l K A
e a n
B O t i e
r I t sA e
NIK Ku Bola V t t s
N ST E I
u
m s LMo L T H Ps m M d m
e
garan
Telur
NAMA ANAK HLX S W uc ea u ijasmani
B n o cacing
O L P ( cm ) ( kg ) (mmHg) (x/mnt) (x/mnt)
co KT
l n GRB S BA I T U r
e
n M
kKotor
u
o
b
a
m
i
l r
s akGB
n l t l Hba
e s B D J NU T E R S n e a b a s j ap s
tvr mata
i I NM a d a as n a n ta Gizi r l rn
a l g l g nr ot
s

1 MUHAMMAD WALDAN FARHAT MUBARAQ 7/29/2010 152,9 47,9 N N N 71 55 1

2 AKHMAD RIDHANY 1/19/2011 154 41,3 N N N 69 55
3 AURORA ZIVANNA ALMAYRA RASYID 6/2/2011 152,8 45,8 N N N 73 54 14,1 1
4 YUNI 4/16/2010 144,9 37,7 N N N 72 55 14,2
5 SIENTYA PUTRI NORHAFIZA 2/1/2011 142 28 N N N 61 54 11,6 1
6 MUHAMMAD RIZKI 1/10/2009 165,2 58,9 N N N 85 57 1 1
7 M. FADHIL ATHAYA 10/11/2010 151 36,8 N N N 65 55 1 1
8 NOR HUDAIBIAH 12/2/2010 145,4 34,5 N N N 64 55 13,3 1
9 MUHAMMAD SYAHREZA MAULANA 1/26/2011
10 NUR SHAFA NAIRA 10/9/2010 149 51,3 N N N 80 59 12,2
11 AKHMAD LUTHFI FATHULLAH 5/18/2011 142 33,6 N N N 62 54
12 HALIMATUS SA'DIYAH 1/8/2011 142,7 44,1 151/96 N N 70 55 122,0 1
13 AHMAD HUSAINI AZHAR 10/7/2010 149,9 52,7 N N N 79 53
14 NAFIZA ALIKA CINTA 7/26/2011 147,5 56,2 N N N 82 59 11,3 1
15 MUHAMMAD ADRIYAN MAULANA 2/23/2011 154 56,1 N N N 86 56
16 AISYAH NATASHABILA 1/1/2011 139 30,1 N N N 69 53 10,5 1 1
17 CAHYA NI'MAH 11/3/2010 153 34,4 N N N 69 55 14,3
18 M. FELIQ IBERAHIM 5/7/2011 154,9 43,6 N N N 76 54 1
19 MARLISSA SANTI 12/10/2010 154,5 54,2 N N N 83 58 12,3 1
20 MUHAMMAD ARIF MUZAKI 12/28/2010 138,2 26,5 N N N 57 51 1
21 MUHAMMAD ELZHA RIDHANI 9/7/2009 157,8 98,9 160/80 N N 114 59 1 1
22 MUHAMMAD RAFA ALMIRZA 2/24/2011 146,3 31,9 N N N 62 53 1
23 MUHAMMAD RESTU FAHRIZI 12/15/2010 143,4 53,3 N N N 60 54 1
24 MUHAMMAD WAHYU EFFENDI 9/22/2010 155 42,9 N N N 68 56 1
25 NAURA PUTRI GIZBA 8/28/2011 145,6 33 164/91 N N 72 58 13,0
26 NELE YANTI 11/2/2010 149,2 59 N N N 85 58 12,4
27 RADITYA FIRKA AL HAFIZI 7/25/2010 162,4 48,9 N N N 78 56
28 RAHMA ADE LIA 3/22/2010 149,7 40,7 N N N 63 54 13,5 1
29 REGINA CIQU 3/14/2011 152 40,1 N N N 68 52 12,1
30 SITI ZUBAYDAH 6/14/2010 144 38 N N N 68 54 10,8 1
31 TEDDYANSYAH PRATAMA 8/26/2009 155,8 63 N N N 81 56
32
33
34
35
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH:

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Mulut & Gigi s Hsl Prksa

SStatRepro
Kes Pnjg
Kebu-
Tanggal Lahir t
u
TB BB TD DN FN LP LK Hb GDS KEPALA
LEHER
DADA
PERUT S GIGI l K A
e a n
B O t i e
r I t sA e
NIK Ku Bola V t t s
N ST E I
u
m s LMo L T H Ps m M
e
d m garan
Telur
NAMA ANAK HLX S W uc e u ijasmani
B n o cacing
O L P ( cm ) ( kg ) (mmHg) (x/mnt) (x/mnt)
co
l n
KT
BSBA I T U r
e
n
M
kKotor
u
o
b
a
m
i
l
r
a
a
s kGB
n l t l Hba
e s G R J NU T E R S n e a b a s j ap s
BD
tvr mata
i I NM a d a as n a n
t
a Gizi r l rn
a l g l g nr ot
s

1 SITI SHOFIATUN NISA 5/6/2011 149,2 61,1 N N N 82 59 11,1 1

2 M. RIZKI HIDAYAT 9/21/2010 152,2 46,7 N N N 71 54 1 1
3 HAFIZH ABDULLAH RAHMAN 2/2/2011 137 30,9 N N N 60 53 1 1
4 PEBRIYANI EFENDI 2/8/2010 140 39,3 N N N 66 50 10,7
5 SAUPI 4/5/2011 144,4 44,9 N N N 79 54 1
6 MUHAMMAD ANSYARI 1/20/2009 143 39 N N N 65 56
7 M. BILAL AIDIL ADHA 11/15/2010 158 62,5 N N N 88 54
8 YULIYANTI 7/9/2009 160 52,5 N N N 73 58 13,4 1
9 FATIMATUZAHRA 6/4/2011 143 55,6 135/92 N N 82 60 11,7 1 1
10 ALFAREZA 10/3/2010 158 39,5 N N N 67 53 1 1
11 RAHMAD DANI 6/23/2010 147 41,5 N N N 68 55 1 1
12 OKTAVIA AZZAHRA 10/19/2010 142 39,4 N N N 71 53 14,7 1
13 NABILA 4/19/2011 147,5 74,2 141/108 N N 90 58 14,7
14 AHMAD SAIDI MAULANA 1/14/2011 144 33,3 N N N 66 53 1
15 NAYLA ZAHIRA PUTRI 1/31/2011 141,8 37,2 N N N 61 53 14,5 1
16 LINDA ASMARANI 12/26/2010 151,5 33 N N N 60 54 11,5 1
17 AHMAD YAHYA PRATAMA 5/6/2011 135 29 N N N 64 52 1
18 DEA DZAFIRA NAZWA 9/2/2009 144 39,3 N N N 67 57 10,4 1
19 MUHAMMAD DANISH EKA PUTRA 8/16/2010 156 42,4 N N N 65 55
20 AMELDA SIHARY 5/24/2010 155,2 44,6 N N N 62 56 10,9 1
21 GHINASTYA DIAN SAFFIRA 5/2/2010 143 37,9 N N N 70 57 13,8 1
22 HIDAYATUL RAHMAN 10/25/2010 146,5 45,1 N N N 79 55 1
23 JUANITA TRIHAPSARI 12/16/2010 128 22,6 N N N 58 51 11,6 1
24 M. RULIANSYAH 1/26/2011 154,5 42,5 N N N 63 55
25 M. IRSYAN FAZRIEL 6/6/2011 142 30 N N N 57 53
26 M. RIDHO R 5/25/2009 162 45,6 N N N 67 52 1
27 M. WILDAN WAHYU SAPUTRA 2/7/2011 132 24,7 N N N 60 53 1
28 NORMAIDA ASYIFA 12/1/2010 148 42,5 N N N 67 54 12,2
29
30
31
32
33
34
35
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH:

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Mulut & Gigi s Hsl Prksa

SStatRepro
Kes Pnjg
Kebu-
Tanggal Lahir t
u
TB BB TD DN FN LP LK Hb GDS KEPALA
LEHER
DADA
PERUT S GIGI l K A
e a n
B O t i e
r I t sA e
NIK Ku Bola V t t s
N ST E I
u
m s LMo L T H Ps m M
e
d m garan
Telur
NAMA ANAK HLX S W uc e u ijasmani
B n o cacing
O L P ( cm ) ( kg ) (mmHg) (x/mnt) (x/mnt)
co
l n
KT
BSBA I T U r
e
n
M
kKotor
u
o
b
a
m
i
l
r
a
a
s kGB
n l t l Hba
e s G R J NU T E R S n e a b a s j ap s
BD
tvr mata
i I NM a d a as n a n
t
a Gizi r l rn
a l g l g nr ot
s

1 AEIRA NARA IFANSYAH 7/4/2010 154 59,4 127/120 N N 90 57 8,2 1

2 NUR ISMIA ADLIANA PUTRI 11/17/2010
3 M. PUTRA RAMADHAN PRASETIYO 8/23/2010 151,4 50,7 N N N 78 55 1 1
4 MUHAMMAD NASIH AMIN 6/21/2010 159,2 50,8 N N N 74 55 1 1
5 M. DWI WICAKSONO 11/13/2010 162 74,1 N N N 97 57
6 CYNTIA BELLA 1/23/2011 144,5 38,1 N N N 68 54 9,9 1
7 NAZWA AL FIRA 5/5/2010 150,8 46,8 N N N 67 56 10,0
8 MUHAMMAD FAHREZA 10/20/2010 151,5 49,8 N N N 64 57
9 FAWWAS FIKRI DZAKI AL ASWIR 7/11/2010
10 ZAIRA NARA 10/14/2010 145,5 27,8 N N N 67 57 13,0 1 1
11 ASSYIFA HIKMAH 2/26/2011 125,9 22,2 133/112 N N 61 50 10,4 1 1
12 AHMAD LUTHFI SYA'BAN N
p
7/16/2010 155,9 42,9 N N 60 54 a
13 M. HARIS MAULANA N r
12/18/2010 144,1 44,8 N N 74 57 1
s
14 RIDHA HARIYANI 6/30/2010 146,5 64,4 N N N 87 59 12,5 i
a
15 MUHAMMAD MAULIDI 2/17/2010 137,2 29,2 N N N 62 54 l 1
16 M. YURADI SYAHBANA 7/26/2010 136,9 26,4 N N N 60 53
17 DIMAS PANATA GAMA 4/1/2011 145 35,4 N N N 64 53 1
18 MUHAMMAD RAFLI MAULANA 11/14/2010 149,9 36,1 N N N 65 55 1 1
19 AMIRA MUZIANAH 9/8/2010 155 38,8 N N N 66 58 12,3 1
20 ADELIA PRATIWI 4/7/2011 146,5 44,9 N N N 73 54 13,0
21 AHMAD FADIL 6/23/2010 156,8 39,2 N N N 62 55 1
22 AHMAD FAUJI 4/29/2009 163 52,2 N N N 69 57 1
23 HAIFA 8/17/2010 150,3 46 N N N 70 54 12,7 1
24 HAURA NABILA PUTRI 1/7/2010 156 44,5 N N N 69 56 12,8 1
25 M. ROYAN RAMADHAN 8/23/2009 158 47,3 N N N 70 53
26 NORLIANA SAPUTRI 12/26/2009 154,9 41,7 140/76 N N 69 57 11,6 1
27 SAQIA LUXSHA
28
29
30
31
32
33
34
35
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
KABUPATEN TAPIN TAHUN 2014
Lampiran 4
Jumlah SDN/MIN di Kabupaten Tapin 188 UNIT
Jumlah SDN/MIN di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan 188 UNIT

Sekolah SDN Jml Peserta Didik Status Gizi Tajam Se Tjm Dengar Gigi Status Gang Hsl Prks Pnjng Kebugaran
No Nama Puskesmas
Jumlah Sekolah
Yg dijaring % N % G % K % KS % OB % Penglihatan ru OM
N TN
Lo- Imun guan Ane- Keca-
Bugar
Tdk
L P Jml N TN men bang TL ME mia cingan Bugar
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27
1 Tapin Utara 18 501 262 203 465 92.81 362 77.849 60 12.9 42 9 0 0 0 0 465 0 0 0 465 0 395 0 0 0 0 0 0
2 Bakarangan 11 177 92 75 167 94.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Pandahan 8 849 445 398 843 99.29 813 96.441 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tambaruntung 15 199 122 77 199 100.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Banua Padang 14 271 136 122 258 95.20 223 86.434 11 4.264 24 9.3 0 0 0 0 258 0 0 0 258 0 247 0 0 0 0 252 6
6 Tambarangan 22 442 220 197 417 94.34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Salam Babaris 12 245 135 92 227 92.65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Binuang 23 670 326 292 618 92.24 556 89.968 27 4.369 26 4.2 0 0 0 0 585 33 28 0 585 28 83 0 0 0 0 0 0
9 Hatungun 11 198 113 77 190 95.96 71 37.368 4 2.105 75 39 31 16.32 11 5.789 190 8 0 0 190 8 190 0 0 0 0 0 0
10 Lokpaikat 9 215 109 92 201 93.49 167 83.085 11 5.473 23 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Piani 10 128 70 58 128 100.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Baringin 14 193 90 94 184 95.34 74 40.217 0 0 109 59 0 0 0 0 184 8 55 0 184 0 120 0 0 0 0 184 0
13 Margasari 18 333 160 143 303 90.99 243 80.198 28 9.241 32 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 185 4421 2280 1920 4213 95.30 2509 59.554 141 3.347 331 7.9 31 0.736 11 0.261 1682 49 83 0 1682 36 1035 0 0 0 0 436 6

Koordinator Program UKS

Sri Endang DS,S.ST

NIP. 19701022 199003 2 003
 PROSENTASI KELAINAN YANG DITEMUKAN DAL
PESERTA DIDIK TINGKAT DASAR YANG

PEMERIKSAAN
JML
KEPALA LEHER DADA PERUT

Kunj S T Bola E
NO NAMA SEKOLAH S
c o H L X
I TD DN K T T
S l n G R B S B A I
e s J N U T E R
W B D M
r i I N
A tva mata
a l

1
ANG DITEMUKAN DALAM KEGIATAN SCREENING KESEHATAN
TINGKAT DASAR YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN

Keadaan Mulut & Gigi S Stat Kes Repro Hsl Prksa Pnjg
S s
GIGI t u
e l
B O P a K
V t r t I i A
u M e t M e
I s s m t d
m o L T H r s e s
S W
e L c o a i s a u n o
U r M n l Hb
S n n e K u KTR b
a
m
b
l
a
t a
k GB s
t
s
s n B a p
a d a n a n a l l n
s Gizi r t
g l g r j
o
r
Hsl Prksa Pnjg Kebu-

A
n
e Telur garan
m
i
cacing

a jasmani
 PROSENTASI KELAINAN YANG DITEMUKAN DALAM KEGIATAN SCREENING KESEHATAN
PESERTA DIDIK TINGKAT DASAR YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN

STATUS GIZI TAJAM PENGLIHATAN IMUNISASI

SERUMEN OM CARRIES DNT
N G K KS OB N TN L TL
266 11 76 2 2 315 1 179 1 229 24 113