KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES RIAU

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
DILUAR KAMPUS UTAMA
JL. M. TAHAR NO. 1- PEMATANG REBA

TELP.(0769) 341584 Fax. (0769) 341584

Nama mahasiswa : Ihan Crisna D.

Tempat praktek :-
Tanggal : 29 September 2020

Nama Panti Werdha/ Puskesmas :

Tanggal Pengkajian : 29 september 2020
Alamat : Pauh Seberang

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Marliana
Tanggal Masuk :-
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Pendaftaram :-
Alamat Rumah : Pauh Seberang
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat
Pekerjaan :-

II. ALASAN KUNJUNGAN KE

PANTI/PUSKESMAS.....................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...............................................................
III. RIWAYAT KESEHATAN
Masalah kesehatan:
 Yang pernah dialami:
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius klien hanya
mengeluhkan pusing
 Yang dirasakan saat ini:
Klien hanya mengeluhkan Pusing dan terkadang seperti akan terjatuh. hal ini
dirasakannya ketika merasa lelah.

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Biologis
1. Pola makan
Klien mengatakan sehari makan 3 kali,
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Pola minum
Klien mnum kurang lebih 8 gelas sehari dengan ukuran minimal 100 ml
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
3. Pola tidur
Klien mengatakan tidurnya cukup dan tidak mengalami kesulitan tidur
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. Pola eliminasi (BAB/BAK)

-Klien mengatakan BAB nya sulit dan terkadang berbentuk bulatan-bulatan
kecil
-Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam BAK
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 5. Aktivitas sehari-hari
Klien Tidak mengalami hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. Rekreasi
Klien mengatakan tidak pernah rekreasi dan hanya berdiam diri dirumah
Masalah keperawatan:

B. Psikologis
1. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai seluruh anggota bentuk tubuhnya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

b. Ideal diri
Klien ingin selalu sehat
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

c. Harga diri
Klien mengatakan bahagia dengan keadaannya dan senang
Masalah keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan

d. Peran diri
Klien mengatakan dia seorang istri dan ibu
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

e. Identitas diri
Klien mengatakan dia seorang wanita berumur 59 tahun
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 2. Mekanisme koping
Klien mengatakan tidak cemas dengan keadaannya, klien belum pernah
masuk kerumah sakit
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. Keadaan emosi
Klien bisa mengontrol emosinya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

C. Sosial
1. Dukungan keluarga
Klien sangat didukung oleh keluarga untuk setiap keputusannya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
2. Hubungan antar keluarga
Hubungan dengan keluarga sangat baik,klien dikenal rajin
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
3. Hubungan dengan orang lain
Klien tidak memiliki masalah dengan orang lain disekitarnya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

D. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah
Klien mengatakan ia solat 5 waktu sehari,tidak lupa puasa sunnah senin dan
kamis
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
2. Keyakinan tentang kesehatan
Klien yakin akan kesehatannya apabila ia menjaga pola makanannya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
V. PEMERIKSAAN FISIK

No Pemeriksaan Hasil
1 Keadaan Umum Composmentis
Tanda-tanda Vital:
- Tekanan Darah 140/90 mmHg
2 - Nadi 84 x/menit
- Suhu 36,60C
- Pernapasan 22 x/menit
3 Tinggi Badan 158 cm
4 Berat Badan 60 kg
5 LILA 18 cm
bentuk wajah simetris, tidak ada masa, tidak
6 Kepala ada nyeri tekan.

Berwarna putih seluruhnya, tidak mudah

7 Rambut
rontok, sedikit bau.
Mata:
Tidak ikterik
8 - Sklera
Tampak pucat
- Konjungtiva
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada masa,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada kemerahan
9 Telinga
pada lubang telinga, terdapat kotoran,terdapat
gangguan pendengaran.
Bentuk lubang hidung simetris,terdapat sedikit
upil, tidak ada sinus pada kedua lubang hidung,
10 Hidung
tidak ada lesi, tidak ada masa, tidak ada nyeri
tekan, fungsi penciuman baik
Bibir simetris, warna bibir kecoklatan,sedikit
11 Mulut/mukosa kering, tidak ada lesi, tidak ada masa,fungsi
perasa baik,
Sudah banyak yang tanggal, kurang bersih dan
12 Gigi
terdapat karies.
13 Leher Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, leher
simetris,dan tidak ada nyeri tekan
 I: Bentuk dada simetris, ekspansi paru kanan
dan kiri simetris, tidak tampak penggunaan
Paru-paru
penambahan otot bantu pernafasan, tidak ada
- Inspeksi
lesi.
14 - Auskultasi
A: Vesikuler seluruh lapang paru, tidak ada
- Palpasi
suara nafas tambahan.
- Perkusi
Pa: Tidak ada masa
Pe: Sonor pada seluruh lapang paru
Kardiovaskuler
- IC tidak tampak
- Inspeksi
- tidak ada bunyi jantung tambahan
15 - Auskultasi
-Pekak pada area jantung
- Palpasi
-IC teraba pada mid klavikula intercosta 4 – 5
- Perkusi
Abdomen Simetris,
- Inspeksi tidak ada pembesaran hepar,
16 - Auskultasi bising usus 24x permenit
- Palpasi tidak ada nyeri tekan
- Perkusi tympani
Pada ekstremitas atas dan bawah tidak ada
17 Ekstremitas
edema, tidak ada lesi.
18 Turgor kulit Terlihat keriput,tidak ada lesi dan tidak ada
jaringan lemak
19 Sistem neurosensori
- Kemampuan mengingat Berkurang
- Kemampuan orientasi Berkurang
- Kemampuan koordinasi gerak Berkurang
- Sensasi raba Berkurang

Masalah keperawatan:

VI. INFORMASI PENUNJANG

1. Diagnosa medis :Hipertensi
2. Laboratorium :-
3. Terapi medis :- Captopril 25 mg 3 x 1

Pengkajian status fungsional dengan indeks KATZ

SKOR KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan , minum,berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali berpakaian , kekamar
kecil dan satu fungsi tambahan
G Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
lain sebagai C,D,E atau F

Pengkajian status koqnitif (SPSMQ : short portable mental status quitionaire)

ANALISA DATA
 Data yang Dikaji Masalah Keperawatan
DO: Nyeri

- TD : 140/90 mmHg
- N :84 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- S : 36,6 C

- Wajah tampak

meringis

DS:

Ny. M mengatakan bahwa dirinya sering

pusing bila terlalu kecapekan

Defisit pengetahuan
DO:
- Saat ditanya tentang penyakit hipertensi
pasien terlihat bingung
- Pasien terlihat bertanya-tanya tentang
batasan nilai normal penyakit hipertensi
DS : Ny. M mengatakan belum tahu benar
tentang penyakit hipertensi

DO: Resiko Cidera

-Pencahayaan rumah tampak kurang terang
-Ny. M tidak pernah menggunakan sandal
ketika ke kamar mandi
DS :Ny.S mengatakan kadang
pandangannya kabur kalau dipakai untuk
melihat

VII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan Peningkatan tekanan darah
2. Defisit Pengetahuan b.d Kurangnya terpapar informasi

3. Resiko Cidera : jatuh berhubungan dengan kurangnya kemampuan keluarga dalam

memodifikasi lingkungan

RENCANA KEPERAWATAN
NO DX TUJUAN INTERVENSI
1 Nyeri (sakit kepala) setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.Observasi tanda-tanda
berhubungan dengan selama 1x60 menit Nyeri (sakit kepala) vital klien
Peningkatan tekanan hilang atau berkurang dengan kriteria 2.Kaji skala nyeri
darah hasil: 3. Berikan informasi
1.Klien mengungkapkan skala nyeri mengenai skala nyeri
berkurang 4. Ajarkan teknik relaksasi
2.Klien tampak nyaman dan distraksi untuk
3.Tekanan darah mengalami penurunan manajemen nyeri dengan
( 140/80 mmHg) beristirahat

2 Defisit pengetahuan b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.Kaji pengetahuan klien
kurangnya terpapar
selama 1x60 menit diharapkan tentang penyakit hipertensi
informasihipertensi
pengetahuan klien meningkat dengan 2.Beri pengetahuan kepada
kriteria hasil: klien tentang penyakit
1. Klien antusias dalam mengikuti hipertensi
pendidikan kesehatan 3. Jelaskan tentang
2. Klien memahami tentang penyakit penyebab, dan tanda gejala
Hipertensi dari hipertensi
4. Jelaskan tentang diit
penderita hipertensi
5. Beri penjelasan ulang
bila belum di mengerti
3 Resiko Cidera : jatuh Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1.Kaji lingkungan fisik dan
berhubungan dengan selama 1x60 menit diharapkan klien pengetahuan klien tentang
kurangnya kemampuan mampu melakukan pencegahan cidera lingkungan rumah yang
keluarga dalam dengan kriteria hasil: aman
memodifikasi Lingkungan rumah aman dan nyaman 2.Memberikan penjelasan
lingkungan sesuai dengan lansia mengenai lingkungan yang
aman
3.Kaji kemandirian lansia
dalam beraktivitas
4.Anjurkn untuk
 mengganti lampu kamar
mandi dengan lampu yang
lebih terang dan
menggunakan sandal
ketika akan ke kamar
mandi dan selama di
kamar mandi

IMPLEMENTASI
NO Hari/Tanggal Implementasi TTD
1. Selasa,29 september -Mengobservasi tanda-tanda vital Dika
2020 -Mengkaji skala nyeri klien

-Mengajarkan skala nyeri

-Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi dengan
beristirahat dan menenangkan pikiran dengan
mengalihkan perhatian
2. Selasa,29 september -Mengkaji pengetahuan klien tentang penyakit Dika
2020 hipertensi
-Memberikan pendidikan kesehatan tentang
penyakit hipertensi mulai dari definisi, penyebab,
serta tanda dan gejala
-Menjelaskan tentang diit untuk penderita
hipertensi
-Memberikan kesempatan untuk merespon dari
penjelasan yang telah diberikan serta memberikan
reward atas jawaban yang telah diberikan
-Memberikan penjelasan ulang bila belum ada
yang dimengerti
3. Rabu,30 september -Mengkaji lingkungan fisik dan pengetahuan klien Dika
2020 tentang lingkungan rumah yang aman
-Memberikan penjelasan mengenai lingkungan
 yang aman
-Mengkaji kemandirian lansia dalam beraktivitas
-Anjurkn untuk mengganti lampu kamar mandi
dengan lampu yang lebih terang dan menggunakan
sandal ketika akan ke kamar mandi dan selama di
kamar mandi

EVALUASI
NO Hari/Tanggal SOAP TTD
1. Selasa,29 september S : -Ny. M mengatakan nyeri (sakit kepala) Dika
2020 berkurang
- Skala nyeri 2 (nyeri
ringan)
O:
-Ny. M tampak rileks
-TD : 140/80 mmHg
-N : 80 x/menit
-S : 36,3 C
-RR : 22 x/menit

A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan
2. Selasa,29 september S : -Ny. M mengatakan sudah mengetahui Dika
2020 tentang penyakit hipertensi
O : - Ny. M bisa menjawab pertanyaan yang
diberikan mahasiswa
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

3. Rabu,30 september S : Ny. M mengatakan akan berhati-hati agar Dika

2020 tidak jatuh
O : -Ny. M tampak menggunakan sandal
ketika di kamar mandi
 -Barang-barang rumah seperti meja di taruh di
bagian sudut agar resiko cidera dapat di
hindari
-Pencahayaan terang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan

Dokumentasi