KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES RIAU

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
DILUAR KAMPUS UTAMA
JL. M. TAHAR NO. 1- PEMATANG REBA

TELP.(0769) 341584 Fax. (0769) 341584

Nama mahasiswa : Era Meizela

Tempat praktek :-
Tanggal : 29 September 2020-30 September 2020

Nama Panti Werdha/ Puskesmas :-

Tanggal Pengkajian :-
Alamat :-

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.I
Tanggal Masuk :-
Umur : 66 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. Pendaftaram :-
Alamat Rumah : Jl.pendidikan,sukamaju
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Pensiun PNS

II. ALASAN KUNJUNGAN KE PANTI/PUSKESMAS

-

III. RIWAYAT KESEHATAN

Masalah kesehatan:
 Yang pernah dialami: Tn.I mengatakan menderita hipertensi sejak 3 tahun yang
lalu,tetapi Tn.I malas minum obat karena penyakitnya sering dan tetap kambuh.

 Yang dirasakan saat ini: Saat dilakukan pengkajian Tn.I merasakan sakit kepala dan
tengkuk,Tn.I susah tidur dan mudah merasakan lelah.

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Biologis
1. Pola makan
Tn.I makan 3 kali sehari dalam porsi 1 piring tetapi kadang hanya menghabiskan
½ porsi makanan,pasien tidak suka sayur dan lebih suka makanan yang berlemak
dan digoreng.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
2. Pola minum
Tn. I minum kurang lebih 8 gelas sehari dengan ukuran minimal 100 ml
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
3. Pola tidur
Tn.I mengatakan tidurnya cukup dan tidak mengalami kesulitan tidur
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. Pola eliminasi (BAB/BAK)

-Tn.I mengatakan BAB nya sulit dan terkadang berbentuk bulatan-bulatan kecil
-Tn.I mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam BAK
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

5. Aktivitas sehari-hari
Tn.I mengalami hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari,saat beraktivitas
Ttv klien akan meningkat.
Masalah keperawatan: Intoleransi Aktivitas

6. Rekreasi
Tn. I mengatakan rekreasi setiap akhir tahun.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

B. Psikologis
1. Konsep diri
a. Gambaran diri
Tn.I mengatakan menyukai seluruh anggota bentuk tubuhnya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

b. Ideal diri
Tn.I ingin sehat dan dan kembali beraktivitas.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

c. Harga diri
Tn.I Mengatakan bahagia dengan kehidupannya setelah pensiun.
Masalah keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan
 d. Peran diri
Tn.I mengatakan dia seorang suami dan kakek dari cucu-cucunya.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

e. Identitas diri
Tn.I mengatakan dia seorang laki-laki berumur 66 tahun
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Mekanisme koping
Tn.I mengatakan tidak cemas dengan keadaannya, Tn.I mengatakan keadaannya
saat ini normal saja diusia yang sudah lansia.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. Keadaan emosi
Tn.I bisa mengontrol emosinya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

C. Sosial
1. Dukungan keluarga
Tn.I sangat didukung oleh keluarga untuk setiap keputusannya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
2. Hubungan antar keluarga
Hubungan dengan keluarga sangat baik,Tn.i dikenal ramah dan murah senyum
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
3. Hubungan dengan orang lain
Tn.i tidak memiliki masalah dengan orang lain disekitarnya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

D. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah
Tn.I mengatakan ia solat 5 waktu sehari,tidak lupa puasa sunnah senin dan kamis
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
2. Keyakinan tentang kesehatan
Tn.I yakin akan kesehatannya apabila ia menjaga pola makanannya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
V. PEMERIKSAAN FISIK

No Pemeriksaan Hasil
1 Keadaan Umum Composmentis
Tanda-tanda Vital:
- Tekanan Darah 150/90 mmHg
2 - Nadi 85 x/menit
- Suhu 36,60C
- Pernapasan 22 x/menit
3 Tinggi Badan 170 cm
4 Berat Badan 80 kg
5 LILA 33 cm
bentuk wajah simetris, tidak ada masa, tidak
6 Kepala ada nyeri tekan.

Berwarna putih seluruhnya, tidak mudah

7 Rambut
rontok, sedikit bau.
Mata:
Tidak ikterik
8 - Sklera
Tidak pucat
- Konjungtiva
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada masa,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada kemerahan
9 Telinga
pada lubang telinga, terdapat kotoran,terdapat
gangguan pendengaran.
Bentuk lubang hidung simetris,terdapat sedikit
upil, tidak ada sinus pada kedua lubang hidung,
10 Hidung
tidak ada lesi, tidak ada masa, tidak ada nyeri
tekan, fungsi penciuman baik
Bibir simetris, warna bibir kecoklatan,sedikit
11 Mulut/mukosa kering, tidak ada lesi, tidak ada masa,fungsi
perasa baik,
12 Gigi kurang bersih dan terdapat lubang.
Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, leher
13 Leher simetris,dan tidak ada nyeri tekan

I: Bentuk dada simetris, ekspansi paru kanan

dan kiri simetris, tidak tampak penggunaan
Paru-paru
penambahan otot bantu pernafasan, tidak ada
- Inspeksi
lesi.
14 - Auskultasi
A: Vesikuler seluruh lapang paru, tidak ada
- Palpasi
suara nafas tambahan.
- Perkusi
Pa: Tidak ada masa
Pe: Sonor pada seluruh lapang paru
 Kardiovaskuler
- IC tidak tampak
- Inspeksi
- tidak ada bunyi jantung tambahan
15 - Auskultasi
-Pekak pada area jantung
- Palpasi
-IC teraba pada mid klavikula intercosta 4 – 5
- Perkusi
Abdomen Simetris,
- Inspeksi tidak ada pembesaran hepar,
16 - Auskultasi bising usus 22x permenit
- Palpasi tidak ada nyeri tekan
- Perkusi tympani
Pada ekstremitas atas dan bawah tidak ada
17 Ekstremitas
edema, tidak ada lesi.
18 Turgor kulit Terlihat keriput,tidak ada lesi dan tidak ada
jaringan lemak
19 Sistem neurosensori
- Kemampuan mengingat Normal
- Kemampuan orientasi Berkurang
- Kemampuan koordinasi gerak Berkurang
- Sensasi raba Berkurang

Masalah keperawatan:

VI. INFORMASI PENUNJANG

1. Diagnosa medis :Hipertensi
2. Laboratorium :-
3. Terapi medis :- Captopril 25 mg 3 x 1

Pengkajian status fungsional dengan indeks KATZ

SKOR KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan , minum,berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan
satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali berpakaian , kekamar
kecil dan satu fungsi tambahan
G Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
lain sebagai C,D,E atau F

Pengkajian status koqnitif (SPSMQ : short portable mental status quitionaire)

 ANALISA DATA

No. Data Senjang Masalah Penyebab

1. Ds:-Tn.I mengatakan sering Nyeri Peningkatan
sakit kepala. tekanan vascular
cerebral.
Do:-Ekspresi wajah tampak
meringis.
-TTV : -150/90 mmHg
-Nadi : 85 x/menit
-Suhu : 36,60C
-RR : 22 x/menit
-Skala Nyeri : 5

2. Ds:- Tn.I mengeluh sakit kepala Intoleransi Kelemahan Umum

dan tengkuk bahkan kadang Aktivitas
tidak kuat untuk berdiri dan
berjalan.

Do:-Tn.I tampak lemah

TTV : -150/90 mmHg
-Nadi : 85 x/menit
-Suhu : 36,60C
-RR : 22 x/menit
-Skala Nyeri : 7

DO: Resiko Cidera Kurangnya

-Pencahayaan rumah tampak kurang kemampuan
terang keluarga
 -Tn. I tidak menggunakan sandal ketika dalam
ke kamar mandi memodifikasi
TTV : -150/90 mmHg lingkungan
-Nadi : 85 x/menit
-Suhu : 36,60C
-RR : 22 x/menit
-Skala Nyeri : 7
DS :
-Tn.I mengatakan kadang
pandangannya kabur kalau dipakai
untuk melihat

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a) Nyeri B.d Peningkatan tekanan vascular cerebral

b) Intoleransi Aktivitas B.d Kelemahan Umum
c) Resiko Cidera : jatuh berhubungan dengan kurangnya kemampuan keluarga dalam
memodifikasi lingkungan

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

keperawatan
1 Nyeri Setelah dilakukan - Observasi tanda tanda
tindakan keperawatan vital klien
1x24 jam nyeri - Kaji skala nyeri
berkurang. - Ajarkanteknik
relaksasi nafas dalam.
- Posisikan pasien
senyaman mungkin.

2 Intoleransi Setelah dilakukan - Kaji respon pasien

Aktivitas tindakan keperawatan terhadap aktivitas
3x24 jam pasien bisa - Instruksikan pasien
mentoleransi aktivitas. untuk istirahat dan
menghemat energy
- Anjurkan pasien
untuk tirah baring.

3 Resiko Cidera : Setelah dilakukan -Kaji lingkungan fisik dan

jatuh berhubungan asuhan keperawatan pengetahuan klien tentang
dengan kurangnya selama 1x60 menit lingkungan rumah yang aman
kemampuan diharapkan klien -Memberikan penjelasan
 keluarga dalam mampu melakukan mengenai lingkungan yang
memodifikasi pencegahan cidera aman
lingkungan dengan kriteria hasil: -Kaji kemandirian lansia
Lingkungan rumah dalam beraktivitas
aman dan nyaman -Anjurkn untuk mengganti
sesuai dengan lansia lampu kamar mandi dengan
lampu yang lebih terang dan
menggunakan sandal ketika
akan ke kamar mandi dan
selama di kamar mandi

4. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/tanggal Diagnosa Implentasi Evaluasi

1 Selasa,29 Nyeri - Mengobservasi S : Tn. I
september 2020 tandatanda vital klienmengatakan sakit
- Mengkaji skala nyeri kepala sudah
- Mengajarkan teknik berkurang.
relaksasi nafas dalam O : - skala nyeri 3
untuk mengurangi - Td :140/80
nyeri mmhg
- Memposisikan pasien - N:
senyaman mungkin 76x/mnt
- S : 36,5 C
- RR :
20x/mnt
A : Masalah
teratasi sebagian
P : intervensi
dilanjutkan
2 Selasa,29 Intoleransi - Mengkaji respon S : Tn. I
september 2020 Aktivitas pasien terhadap Mengatakan sudah
aktivitas bisa beraktivitas
- Menginstruksikan O : Tn. I sudah
pasien untuk istirahat bisa melakukan
dan menghemat aktivitas
energy A : masalah
- Mengnjurkan pasien teratasi
untuk tirah baring P : Intervensi
dihentikan
3. Rabu,30 -Mengkaji lingkungan fisik S : Ny. M
september 2020 Risiko Cidera dan pengetahuan klien mengatakan akan
tentang lingkungan rumah berhati-hati agar
yang aman tidak jatuh
-Memberikan penjelasan O : -Ny. M tampak
mengenai lingkungan yang menggunakan
aman sandal ketika di
-Mengkaji kemandirian kamar mandi
lansia dalam beraktivitas -Barang-barang
-Anjurkn untuk mengganti rumah seperti meja
lampu kamar mandi dengan di taruh di bagian
lampu yang lebih terang dan sudut agar resiko
menggunakan sandal ketika cidera dapat di
akan ke kamar mandi dan hindari
selama di kamar mandi -Pencahayaan
terang
A : Masalah
teratasi
P : Intervensi
Dihentikan

DOKUMENTASI