KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES RIAU

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
DILUAR KAMPUS UTAMA
JL. M. TAHAR NO. 1 - PEMATANG REBA

TELP.(0769) 341584 Fax. (0769) 341584

Nama mahasiswa : Jessica Novi Wahyu Ningsih

Tempat praktek :
Tanggal : 29 September 2020

Nama Panti Werdha/ Puskesmas :

Tanggal Pengkajian : 29 September 2020
Alamat : Kuala cenaku, Suka jadi, Blok B

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. C
Tanggal Masuk :
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. Pendaftaran :
Alamat Rumah : Kuala cenaku, Suka jadi, Blok B
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Petani

II. ALASAN KUNJUNGAN KE PANTI/PU

SKESMAS .............................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................
III. RIWAYAT KESEHATAN
Masalah kesehatan:
 Yang pernah dialami :
Tn. C mengatakan 1 tahun yang lalu pernah mengalami stroke ringan.
  Yang dirasakan saat ini :
Tn. C mengatakan tangan dan kaki masih terasa nyeri. Dan tangan kanan sulit
beraktivitas berat.

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Biologis
1. Pola makan
Tn. C mengatakan makan 2x sehari.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pola minum
Tn. C mengatakan minum kurang lebih 1500cc x/ hari
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Pola tidur
Tn. C mengatakan sering tidur daripada beraktivitas diluar rumah, terlebih
sekarang sedang ada pandemic covid19.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Pola eliminasi (BAB/BAK)

BAK 5-9 x/hari, warna kuning jernih.
BAB : 2-3 hari sekali, Warna kuning, Konsistensi keras
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Aktivitas sehari-hari
Beribadah, menonton tv, bersosialisasi dengan tetangga dan lain sebagainya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Rekreasi
Jarang berekreasi, hanya berkumpul bersama dengan keluarga di rumah.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B. Psikologis
1. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Klien mengatakan menyukai seluruh anggota bentuk tubuhnya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

b. Ideal diri :
Klien ingin selalu sehat
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 c. Harga diri :
Klien mengatakan bahagia dengan keadaannya dan senang
Masalah keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan

d. Peran diri :
Klien mengatakan dia seorang suami, ayah dan kakek
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

e. Identitas diri :
Klien mengatakan dia seorang pria berumur 61 tahun
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Mekanisme koping :
Klien mengatakan tidak cemas dengan keadaannya, klien selalu menggunakan
fasilitas kesehatan.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. Keadaan emosi :
Klien bisa mengontrol emosinya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

C. Sosial
1. Dukungan keluarga :
Klien sangat didukung oleh keluarga untuk setiap keputusannya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Hubungan antar keluarga :

Hubungan dengan keluarga sangat baik,klien dikenal rajin
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan dengan orang lain :

Klien tidak memiliki masalah dengan orang lain disekitarnya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

D. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah :
Klien mengatakan ia solat 5 waktu sehari,tidak lupa puasa sunnah senin dan kamis
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 2. Keyakinan tentang kesehatan :
Klien yakin akan kesehatannya apabila ia menjaga pola makanannya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

V. PEMERIKSAAN FISIK

No Pemeriksaan Hasil
1 Keadaan Umum Sedang
Tanda-tanda Vital:
- Tekanan Darah 150/90 mmHg
2 - Nadi 85x /menit
- Suhu 36,5°C
- Pernapasan 21x/ menit
3 Tinggi Badan 162 Cm
4 Berat Badan 63 Kg
5 LILA 27 Cm
6 Kepala Tidak ada lesi
7 Rambut Beruban
Mata:
8 - Sklera Tidak anemis
- Konjungtiva Tidak pucat
9 Telinga Ada serumen tapi lunak
10 Hidung Tidak ada polip
11 Mulut/mukosa Mukosa mulut dan bibi lembab
12 Gigi Tidak menggunakan gigi palsu
13 Leher Tidak ada tiroid
I: Bentuk dada simetris, ekspansi paru kanan
dan kiri simetris, tidak tampak penggunaan
Paru-paru
penambahan otot bantu pernafasan, tidak ada
- Inspeksi
lesi.
14 - Auskultasi
A: Vesikuler seluruh lapang paru, tidak ada
- Palpasi
suara nafas tambahan.
- Perkusi
Pa: Tidak ada masa
Pe: Sonor pada seluruh lapang paru
Kardiovaskuler
- IC tidak tampak
- Inspeksi
- tidak ada bunyi jantung tambahan
15 - Auskultasi
-Pekak pada area jantung
- Palpasi
-IC teraba pada mid klavikula intercosta 4 – 5
- Perkusi
16 Abdomen Simetris,
- Inspeksi tidak ada pembesaran hepar,
 - Auskultasi bising usus 24x permenit
- Palpasi tidak ada nyeri tekan
- Perkusi tympani
Pada ekstremitas atas dan bawah tidak ada
17 Ekstremitas edema, tidak ada lesi, ekstremitas atas kanan
terasa nyeri saat digerakan.
18 Turgor kulit Terlihat keriput,tidak ada lesi dan tidak ada
jaringan lemak
19 Sistem neurosensori
- Kemampuan mengingat - Bagus
- Kemampuan orientasi -
- Kemampuan koordinasi gerak -
- Sensasi raba - Baik

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VI. INFORMASI PENUNJANG

1. Diagnosa medis : Stroke hemoragik
2. Laboratorium :-
3. Terapi medis : Masih mengunjungi fasilitas kesehatan sebulan sekali.

Pengkajian status fungsional dengan indeks KATZ

SKOR KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan , minum,berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan
satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali berpakaian , kekamar
kecil dan satu fungsi tambahan
G Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
lain sebagai C,D,E atau F

Pengkajian status koqnitif (SPSMQ : short portable mental status quitionaire)

 ANALISA DATA

Data yang Dikaji Masalah Penyebab

DO: Nyeri Penekanan tekanan pada

- TD : vaskuler serebral
150/90 mmHg
- N :85
x/mnt
- RR : 21
x/mnt
- S :
36,5°C
- Wajah
tampak meringis
DS:

Tn. C mengatakan tangan

kanan dan kedua kaki terasa
nyeri jika dibawa beraktivitas.

DO: Resiko cidera Kurangnya kemampuan

- Pencahayaan rumah
keluarga dalam
tampak kurang terang
memodifikasi
- Klien mengeluh sering
sakit kepala lingkungan
DS : Tn. C mengatakan

kadang pandangannya kabur

kalau dipakai untuk melihat

VII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan Penekanan tekanan pada vaskuler serebral
 2. Resiko cidera berhubungan dengan Kurangnya kemampuan keluarga dalam
memodifikasi lingkungan

VIII. RENCANA KEPERAWATAN

NO DX TUJUAN INTERVENSI
1 Nyeri berhubungan setelah dilakukan tindakan 1.Observasi tanda-tanda
dengan Penekanan keperawatan selama 1x60 menit Nyeri vital klien
tekanan pada vaskuler hilang atau berkurang dengan kriteria 2.Kaji skala nyeri
serebral hasil : 3. Berikan informasi
1.Klien mengungkapkan skala nyeri mengenai skala nyeri
berkurang 4. Ajarkan teknik
2.Klien tampak nyaman relaksasi dan distraksi
3.Tekanan darah mengalami untuk manajemen nyeri
penurunan ( 150/90 mmHg) dengan beristirahat

2 Resiko Cidera Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1.Kaji lingkungan fisik

berhubungan dengan selama 1x60 menit diharapkan klien dan pengetahuan klien
kurangnya kemampuan mampu melakukan pencegahan cidera tentang lingkungan rumah
keluarga dalam dengan kriteria hasil : yang aman
memodifikasi Lingkungan rumah aman dan nyaman 2.Berikan penjelasan
lingkungan sesuai dengan lansia mengenai lingkungan
yang aman
3.Kaji kemandirian lansia
dalam beraktivitas
4.Anjurkan untuk
mengganti lampu kamar
mandi dengan lampu yang
lebih terang

IX. IMPLEMENTASI
N Hari/Tanggal Implementasi TTD
O
1. Selasa,29 september 1.Mengobservasi tanda-tanda vital klien Jessica
2020 2.Mengkaji skala nyeri
3. Memberikan informasi mengenai skala nyeri
4. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
untuk manajemen nyeri dengan beristirahat

2. Rabu,30 september 1.Mengkaji lingkungan fisik dan pengetahuan Jessica

2020 klien tentang lingkungan rumah yang aman
2.Memberikan penjelasan mengenai lingkungan
yang aman
 3.Mengkaji kemandirian lansia dalam beraktivitas
4.Menganjurkan untuk mengganti lampu kamar
mandi dengan lampu yang lebih terang

X. EVALUASI
NO Hari/Tanggal SOAP TTD
1. Selasa,29 september S: Jessica
2020 - Tn. C mengatakan nyeri berkurang
- Skala nyeri 3 (nyeri ringan)
O:
- Tn. C tampak rileks
- TD : 140/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 36,3 C
- RR : 22 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan
2. Rabu,30 september S : Tn. C mengatakan akan berhati-hati agar Jessica
2020 tidak jatuh
O:
- Tn. C tampak berhati-hati saat
beraktivitas
- Barang-barang rumah seperti meja di
taruh di bagian sudut agar resiko
cidera dapat di hindari
- Pencahayaan terang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan