PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

UPT PUSKESMAS NGLEGOK

Jalan Raya Penataran No. 3 Telp. ( 0342 ) 561003
NG L E G O K

SURAT KETERANGAN

NOMOR : 800 / / 409.104.12 / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SURIJO GUNAWAN

Nip : 19570502 198503 1 009
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas Nglegok

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : AYU LELY DWI SEPTIANA

Tempat / Tgl. Lahir : Blitar, 08 September 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D – 3 Kebidanan
Alamat : Link. Dadapan Rt 02/ Rw 02 Desa Sumberdiren Kec. Garum - Kab Blitar

Nama tersebut diatas benar – benar bekerja sebagai Tenaga Magang di Puskesmas
Nglegok Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar mulai 04 Maret 2013 s/d 31 Desember
2013.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Nglegok, 31 Desember 2013

Kepala puskesmas Nglegok

dr. SURIJO GUNAWAN

Pembina utama Muda
NIP. 19570502 198503 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp. ( 0342 ) 561003
NG L E G O K

SURAT KETERANGAN

NOMOR : 800 / / 409.104.12 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SURIJO GUNAWAN

Nip : 19570502 198503 1 009
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas Nglegok

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : AYU LELY DWI SEPTIANA

Tempat / Tgl. Lahir : Blitar, 08 September 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D – 3 Kebidanan
Alamat : Link. Dadapan Rt 02/ Rw 02 Desa Sumberdiren Kec. Garum - Kab Blitar

Nama tersebut diatas benar – benar bekerja sebagai Tenaga Magang di Puskesmas
Nglegok Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar mulai 01 Januari 2014 s/d 31 Desember
2014.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Nglegok, 31 Desember 2014

Kepala puskesmas Nglegok

dr. SURIJO GUNAWAN

Pembina utama Muda
NIP. 19570502 198503 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp. ( 0342 ) 561003
NG L E G O K

SURAT KETERANGAN

NOMOR : 800 / / 409.104.12 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SURIJO GUNAWAN

Nip : 19570502 198503 1 009
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas Nglegok

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : AYU LELY DWI SEPTIANA

Tempat / Tgl. Lahir : Blitar, 08 September 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D – 3 Kebidanan
Alamat : Link. Dadapan Rt 02/ Rw 02 Desa Sumberdiren Kec. Garum - Kab Blitar

Nama tersebut diatas benar – benar bekerja sebagai Tenaga Magang di Puskesmas
Nglegok Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar mulai 01 Januari 2015 s/d 31 Desember
2015.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Nglegok, 31 Desember 2015

Kepala puskesmas Nglegok

dr. SURIJO GUNAWAN

Pembina utama Muda
NIP. 19570502 198503 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp. ( 0342 ) 561003
NG L E G O K

SURAT KETERANGAN

NOMOR : 800 / / 409.104.12 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SURIJO GUNAWAN

Nip : 19570502 198503 1 009
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas Nglegok

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : AYU LELY DWI SEPTIANA

Tempat / Tgl. Lahir : Blitar, 08 September 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D – 3 Kebidanan
Alamat : Link. Dadapan Rt 02/ Rw 02 Desa Sumberdiren Kec. Garum - Kab Blitar

Nama tersebut diatas benar – benar bekerja sebagai Tenaga Magang di Puskesmas
Nglegok Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar mulai 01 Januari 2016 s/d 31 Desember
2016.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Nglegok, 31 Desember 2016

Kepala puskesmas Nglegok

dr. SURIJO GUNAWAN

Pembina utama Muda
NIP. 19570502 198503 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp. ( 0342 ) 561003
NG L E G O K

SURAT KETERANGAN

NOMOR : 800 / / 409.104.12 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SURIJO GUNAWAN

Nip : 19570502 198503 1 009
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas Nglegok

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : AYU LELY DWI SEPTIANA

Tempat / Tgl. Lahir : Blitar, 08 September 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D – 3 Kebidanan
Alamat : Link. Dadapan Rt 02/ Rw 02 Desa Sumberdiren Kec. Garum - Kab Blitar

Nama tersebut diatas benar – benar bekerja sebagai Tenaga Magang di Puskesmas
Nglegok Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar mulai 01 Januari 2017 s/d 31 Mei 2017.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Nglegok, 31 Mei 2017

Kepala puskesmas Nglegok

dr. SURIJO GUNAWAN

Pembina utama Muda
NIP. 19570502 198503 1 009