Responden No :

Individu
KUISIONER
KEMAMPUAN DAN KEMAUAN MASYARAKAT UNTUK MEMBAYAR
IPLT KOTA BIMA

Nama Responden : ..........................................................................................(L/ P)

Alamat : ...................................................................................................
No HP : ...................................................................................................
RT/RW : ...................................................................................................
Kelurahan/Desa : ...................................................................................................
Tanggal Survey : ...................................................................................................

I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Umur : .................tahun
5. Rata – rata penghasilan per bulan :
2. Status dalam keluarga: a. Sampai dengan Rp. 500.000,00
a. Kepala Rumah Tangga b. Rp. 501.000,00 – 1.000.000,00
b. Ibu Rumah Tangga c. Rp. 1.000.001,00 – Rp. 1.500.000,00
c. Lainnya,………...................... d. Rp. 1.500.001,00 – Rp. 2.000.000,00
e. Rp. 2.000.001,00 – Rp. 2.500.000,00
3. Pendidikan terakhir: f. Lebih dari Rp. 2.500.000,00
a. Tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SLTP 6. Rata-rata pengeluaran per bulan:
d. Tamat SLTA a. Sampai dengan Rp. 500.000,00
e. Tamat Akademi/PT b.Rp. 501.000,00 – 1.000.000,00
c. Rp. 1.000.001,00 – Rp. 1.500.000,00
4. Pekerjaan: d.Rp. 1.500.001,00 – Rp. 2.000.000,00
a. Pegawai Negeri e. Rp. 2.000.001,00 – Rp. 2.500.000,00
b.Pegawai Swasta f. Lebih dari Rp. 2.500.000,00
c. ABRI
d.Pensiunan
e. Profesional (Dokter, Guru,dsb) 7. Lama tinggal pada tempat tinggal
f. Wiraswasta/Wirausaha sekarang :
g.Pedagang a. < 1 tahun c. 6 – 10 tahun
h.Petani b. 1 – 5 tahun d. >10 tahun
i. Lainnya,………......................

II.KARAKTERISTIK TEMPAT TINGGAL DAN JUMLAH PENGHUNI

1. Jenis bangunan fisik rumah yang ditempati d. Lainnya, ………......................

saat ini :
a. Permanen (batu bata/batako) 3. Jumlah penghuni rumah atau tempat
b. Setengah permanen (setengah batu tinggal :
bata) a. < 1 orang
c. Non permanen (papan, bambu, dll) b. 1 – 2 orang
c. 2 – 3 orang
2. Status kepemilikan tempat tinggal d. 3 – 4 orang
(bangunan) saat ini: e. > 4 orang
a. Milik sendiri/warisan
b. Sewa/kontrak
c. Rumah dinas

1
4. Apakah rumah sebagai tempat tinggal 5. Jenis usaha yang dilakukan :
juga digunakan sebagai tempat usaha? a. Toko
a. Ya, lanjut ke pertanyaan No.5 b. Warung makan
b. Tidak c. Bengkel
d. Kos – kosan/ kontrakan, jumlah kamar:
e. Lainnya, ……….....................

III. AKSES AIR BERSIH

1. Jenis sumber air yang digunakan untuk keperluan rumah tangga:
Pemanfaatan
Mandi & Siram
No. Jenis Sumber Air Minum Masak Cuci Dijual
Kakus Tanaman
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Air mineral/dalam
kemasan
2. Sambunganlangsung
PDAM
3. Kran umum/terminal air
PDAM
4. Pelayanan dengan truk
tangki PDAM
5. Membeli dari pedagang
air (swasta)
6. Sumur (bor/gali/pompa)
sendiri
7. Sumur (bor/gali/pompa)
milik warga/masyarakat
(komunal)
8. Lainnya
(sebutkan): ....................
..................

2. Bagaimanakah kondisi air yang digunakan untuk keperluan sehari - hari :

*) isilah dengan jawaban “ya” atau “tidak” pada kolom yang sesuai
No
Kondisi Air Musim Kemarau Musim Hujan
.
1. Berwarna
2. Berbau
3. Berasa

3. Rata – rata biaya per bulan yang dikeluarkan untuk membayar atau membeli air per bulan :
a. Kurang dari Rp 50.000,00
b. Rp 50.001,00 - Rp 100.000,00
c. Rp 100.001,00 - Rp 150.000,00
d. Lebih dari Rp. 150.000,00

IV. KEPEMILIKAN JAMBAN/KAMAR MANDI, SALURAN PENYALUR AIR LIMBAH, DAN

KONDISI SANITASI
1. Apakah bapak/ibu memiliki jamban atau
WC? 2. Jika ya, apakah jenis jamban/WC yang
a. Ya, lanjut pertanyaan No. 2 digunakan?
b. Tidak, lanjut pertanyaan No. 3 a. Siram
b. Cubluk

2
 9. Kemanakah bapak/ibu membuang air
3. Jika tidak, dimanakah kegiatan BAB sisa mandi dan cuci?
(Buang Air Besar) dilakukan? a. Dibiarkan tergenang
a. WC/jamban komunal b. Diresapkan ke tanah
b. Sungai c. Selokan terbuka
c. Pekarangan d. Selokan tertutup

4. Kemanakah air limbah dari jamban atau 10. Ketika datang ke puskesmas, apakah
WC yang bapak/ibu miliki dialirkan? penyakit yang sering bapak/ibu
a. Septik tank, lanjut pertanyaan No. 5 keluhkan?
b. Kolam, lanjut pertanyaan No. 9 a. Pusing
c. Sungai, lanjut pertanyaan No. 9 b. ISPA
c. Diare
5. Setiap berapa lama septik tank yang d. Cacingan
bapak/ibu miliki dikuras? e. Gatal – gatal
a. < 5 tahun sekali
b. 5 – 10 tahun sekali 11. Jenis sumur yang bapak/ibu miliki:
c. Tidak pernah a. Lantai sumur disemen
b. Cincin beton di mulut sumur
6. Siapa yang melakukan pengurasan septik c. Lantai sumur berhubungan dengan
tank? saluran pembuangan
a. Mobil tinja
b. Tukang kuras 12. Kelompok yang sering ikut terlibat dalam
c. Dikuras sendiri kegiatan kebersihan:
a. RT/RW
7. Bagaimana konstruksi septik tank yang b. PKK
bapak/ibu miliki? c. Karang Taruna
a. Dari beton berdasar d. Kelompok Pengajian
b. Dari batu bata berdasar e. LSM
c. Dari beton / bata tidak berdasar
d. Dari cincin beton tidak berdasar 13. Ketika musim hujan, apakah keluarga
e. Lain-lain bapak/ibu mengalami penyakit perut
(disentri/diare)?
8. Berapa m3 kira – kira ukuran septic tank a. Ya b. Tidak
yang bapak/ibu miliki:
a. < 1 m3 14. Seberapa sering bapak/ibu mengalami
b. 2 m3 penyakit perut (disentri/diare)?
c. > 2 m3 a. Tidak pernah
d. Tidak tahu b. Jarang
c. Sering

V. KEMAMPUAN DAN KEMAUAN MASYARAKAT MEMBAYAR

2. Tahukah bapak / ibu kemana lumpur
1. Tahukah bapak/ibu jika septik tank yang tinja dari septik tank yang disedot oleh
bocor / tidak memiliki dasar / yang tidak mobil tinja dibuang di Kota Bima?
pernah dikuras berbahaya bagi a. Sungai
kesehatan?: b. Selokan
a. Tahu : (tulis yang diketahui) c. IPLT
…………………………………………………… d. Tidak tahu
b. Tidak tahu

3
3. Jika di Kota Bima akan dibangun IPLT
dan lumpur tinja dari septik tank dikuras
oleh mobil tinja berapa rupiah yang
bapak / ibu mau untuk berpartisipasi
dalam membayar pengurasan:
a. Kurang dari Rp 100.000,-
b. Rp 100.000 – Rp 200.000,-
c. Lebih dari Rp 200.000,-