PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : By ZB
Umur : 5 hari (31 Maret 2013)
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 2700 g
Alamat : Rukoh Darussalam
No.CM : 94-65-85
Agama : Islam
Nama Orang tua : Muhammad
Tanggal Masuk : 5 April 2013
Tanggal Keluar : 7 April 2013

II. IDENTITAS KELUARGA

A. Ayah
Nama : Tn. M
Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Rukoh Darussalam

B. Ibu
Nama : Ny. ZB
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Rukoh Darussalam

1
III. ANAMNESIS
Alloanamnesa
A. Keluhan Utama
Kuning seluruh tubuh

B. Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien datang dibawa oleh orang tua dengan keluhan kuning di
seluruh tubuh yang dialami pasien sejak 2 hari. Pasien juga tampak
lemah sejak kemarin sehingga pasien tidak mau minum ASI, tetapi
pasien tidak mengalami muntah. Riwayat demam (+), menurut
pengakuan orang tua demam tidak begitu tinggi, riwayat kejang (-)
Frekuensi BAB 3x berwarna hijau, isi ampas, volume 5 cc/BAB,
lendir (-), darah (-)
- Riwayat kehamilan ibu G4 P4 A0, riwayat kehamilan ibu, seksio
sesarea, ditolong oleh dokter, cukup bulan, langsung menangis, , air
ketuban jernih, riwayat injeksi vitamin K (+) , pasien belum mendapat
semua imunisasi dasar secara lengkap. Riwayat pemberian makan usia
0-5 hari diberikan ASI Eksklusif
- Golongan darah ibu pasien adalah O

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah dirawat dengan sakit yang sama

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu : disangkal
Ayah : disangkal

E. Riwayat Pemakaian Obat

Disangkal orang tua

2
 F. Riwayat Kehamilan
ANC teratur ke rumah sakit dan bidan, riwayat perdarahan pervaginam
saat hamil 9 bulan. Riwayat infeksi selama kehamilan disangkal

G. Riwayat Pemberian Makanan

ASI

Pemeriksaan Fisik

HR: 138 x/i

RR: 48 x/i
T: 38,7 0C

A. Status General
1. Kepala
o Bentuk : Kesan Normochepal
o Rambut : Berwarna hitam,
o Mata : Cekung (-/-), Pupil isokor (+/+)
Conjungtiva palpebra inferior pucat (-/-),
Sklera ikterik (+/+)
o Hidung : NCH (-), Sekret (-), darah (-)
o Mulut
o Bibir : Pucat (+), Sianosis (-)
o Mukosa : kering (-)
o Telinga : Serumen (-)

2. Leher
o Bentuk : Kesan simetris
o Kelenjar Getah Bening : dalam batas normal, pembesaran (-)
o Kelenjar Tiroid : Teraba (-/-)

3
 3. Toraks
o Bentuk dan Gerak : Kesan simetris
o Tipe Pernafasan : Abdomino-Thorakal
o Retraksi : Suprasternalis (-), Intercostalis (+)
Epigastrik (-)
Toraks Depan :
 Palpasi : sf kanan = sf kiri
 Perkusi : sonor (+/+)
 Auskultasi : vesikuler (+/+), wh (-/-), rh (-/-)

Suara Nafas Pokok Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas Vesikuler (+/+) Vesikuler (+/+)

Lap. Paru Tengah Vesikuler (+/+) Vesikuler (+/+)

Lap. Paru Bawah Vesikuler (+/+) Vesikuler (+/+)

Suara Nafas Tambahan Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru Tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru Bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Toraks Belakang
 Palpasi : sf kanan = sf kiri
 Perkusi : sonor (+/+)
 Auskultasi : vesikuler (+/+), wh (-/-), rh (-/-)

Suara Nafas Pokok Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas Vesikuler (+/+) Vesikuler (+/+)

Lap. Paru Tengah Vesikuler (+/+) Vesikuler (+/+)

4
Lap. Paru Bawah Vesikuler (+/+) Vesikuler (+/+)

Suara Nafas Tambahan Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru Tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru Bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

4. Jantung
o Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : Ictus cordis teraba
o Perkusi : Batas jantung :
 Atas : ICS III linie mid clavicula
sinistra
 Kiri : linea midclavicularis sinistra
 Kanan: Linea parasternal dextra
o Auskultasi : BJ I > BJ II, Reguler, Bising jantung (-)
5. Abdomen
o Inspeksi : Kesan simetris, asites (-)
o Palpasi
 Dinding abdomen : Soepel, Distensi (-), turgor kembali cepat
 Hati, Limpa, Renal : tidak teraba
o Perkusi
 Dinding Abdomen : Timpani (+), kesan normal
o Auskultasi
 Peristaltik Usus : Kesan normal

6. Genitalia : Laki-laki
7. Anus : (+)

5
 8. Ekstremitas
Superior Inferior
Ekstremitas
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -

Edema - - - -

Ikterik + + + +

Ptechie - - - -
Kulit Turgor Kembali cepat
Akral Hangat
CRT <3 detik

Pengobatan Yang Diberikan Waktu Masuk

 Kebutuhan total cairan 100 cc/kgbb/hr = 270 cc

 IVFD NS = 6cc/jam
 Diet ASI (ad libitum)
 Inj Cefotaxim 140 mg/12 jam (IV)
 Inj Gentamycin 14 mg/24 jam (IV)
 Light terapi 24 jam

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG WAKTU MASUK

Pemeriksaan darah rutin (5/4/2013):

Hb : 12,0 g/dl
Leukosit : 8,2/mm3
Trombosit :124 /mm3
Ht : 36%
KGDS : 419

V. RESUME
Pasien datang dibawa oleh orang tua dengan keluhan kuning di seluruh
tubuh yang dialami pasien sejak 2 hari. Pasien juga tampak lemah sejak
kemarin sehingga pasien tidak mau minum ASI, tetapi pasien tidak
mengalami muntah. Riwayat demam, riwayat kejang (-) Frekuensi BAB 3x
berwarna hijau, isi ampas, volume 5 cc/BAB, lendir (-), darah (-).

6
 Riwayat kehamilan ibu G4 P4 A0, ibu melahirkan secara seksio sesarea,
ditolong oleh dokter, cukup bulan, langsung menangis, selama, air ketuban
jernih, riwayat injeksi vitamin K(+), riwayat imunisasi (-), Riwayat
pemberian makan usia 0-5 hari diberikan ASI Eksklusif. Golongan darah
ibu pasien adalah O
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit, kesadaran compos
mentis vital sign HR (138x/i), RR (48x/i), T (38,7 0C). Status generalisata
ikterik pada seluruh tubuh dan ekstremitas. Pemeriksaan darah rutin (Pada
saat masuk Rumah Sakit 5/4/2013) yaitu Hb (12,0 g/dl), Leukosit
(8,2/mm3), Trombosit (124 /mm3), Ht (36%), KGDS (419)

VI. Diagnosis Banding

NCB-SMKec. dd 1. Hiperbilirubinemia neonatorum
2. Sepsis neonatorum

VII. Diagnosa Kerja

NCB-SMK ec.. Hiperbilirubinemia neonatorum

VIII. Anjuran pemeriksaan

1. Bilirubin direct dan Indirect
2. Bilirubin total
3. Golongan darah

IX. Penatalaksanaan
Kebutuhan total cairan 100 cc/kgbb/hr = 270 cc
IVFD NS = 6cc/jam
Diet ASI (ad libitum)
Inj Cefotaxim 140 mg/12 jam (IV)
Inj Gentamycin 14 mg/24 jam (IV)
Light terapi 24 jam

7
Follow Up Harian

Tanggal Follow Up Harian

/ Hari
6/4/2013/ S/ kuning di seluruh tubuh
H1
O/ HR : 120 x/i
RR : 30 x/i
T : 36,30 C
PF/ Kepala : Normochepali,
Mata : Pupil bulat isokor, Refleks cahaya (+/+), Ikterik
(+/+)
T/H : DBN
Mulut : DB
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-), Ves (+/+), Rh (+/+), Wh
(+/+)
Cor : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen : Simetris, Soepel, peristaltik (+) N, H/L tidak
teraba
Extremitas : edema (-), pucat (-) , kremer sign (4-5)

Ass/ NCB-SMK ec.. Hiperbilirubinemia neonatorum

Th: 110cc/kgbb/hr +10% = 294,8 + 29,4 = 324,2 cc/hr

IVFD NS
ASI ad libitum
Inj gentamisin 14 mg/24 jam
Inj Cefotaxim 440 mg/24 jam

P/ - Cek DR, bilirubin total, bilirubin direct indirect, KGDS,

golongan darah dan rhesus

Hasil Lab Riset (6/4/2013)

Bilirubin total = 14,6 mg/dl
Bilirubin direct = 1,2
Golongan darah O
Rhesus (-)
S/kuning di seluruh tubuh
6/4/2013/
H2 O/ HR : 120 x/i

8
 RR : 32 x/i
T : 36,0 C
PF/ Kepala : Normochepali,
Mata : Pupil bulat isokor, Refleks cahaya (+/+), Ikterik
(+/+)
T/H : DBN
Mulut : DB
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-), Ves (+/+), Rh (+/+), Wh
(+/+)
Cor : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen : Simetris, Soepel, peristaltik (+) N, H/L tidak
teraba
Extremitas : edema (-), pucat (-) , kremer sign (4-5)

Ass/ NCB-SMK ec.. Hiperbilirubinemia neonatorum

Th: 110cc/kgbb/hr +10% = 294,8 + 29,4 = 324,2 cc/hr

IVFD NS
ASI ad libitum
Inj gentamisin 14 mg/24 jam
Inj Cefotaxim 440 mg/24 jam
-
7/4/2013/ S/kuning di seluruh tubuh
H3
O/ HR : 120 x/i
RR : 30 x/i
T : 36,3 0 C
PF/ Kepala : Normochepali,
Mata : Pupil bulat isokor, Refleks cahaya (+/+), Ikterik
(+/+)
T/H : DBN
Mulut : DB
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-), Ves (+/+), Rh (+/+), Wh
(+/+)
Cor : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen : Simetris, Soepel, peristaltik (+) N, H/L tidak
teraba
Extremitas : edema (-), pucat (-) , kremer sign (4-5)

Ass/ NCB-SMK ec.. Hiperbilirubinemia neonatorum

9
 Th: 110cc/kgbb/hr +10% = 294,8 + 29,4 = 324,2 cc/hr
IVFD NS
ASI ad libitum
Inj gentamisin 14 mg/24 jam
Inj Cefotaxim 440 mg/24 jam

8/4/2013/ S/kuning di seluruh tubuh

H4
O/ HR : 120 x/i
RR : 30 x/i
T : 36,3 0 C
PF/ Kepala : Normochepali,
Mata : Pupil bulat isokor, Refleks cahaya (+/+), Ikterik
(+/+)
T/H : DBN
Mulut : DB
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-), Ves (+/+), Rh (+/+), Wh
(+/+)
Cor : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen : Simetris, Soepel, peristaltik (+) N, H/L tidak
teraba
Extremitas : edema (-), pucat (-) , kremer sign (3-4)

Ass/ NCB-SMK ec.. Hiperbilirubinemia neonatorum

Th: 110cc/kgbb/hr +10% = 294,8 + 29,4 = 324,2 cc/hr

IVFD NS
Tropic Feeding 2cc/3 jam
Inj gentamisin 14 mg/24 jam
Inj Cefotaxim 440 mg/24 jam

X. Prognosa
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

10
XI. KEADAAN PULANG
Pasien di pulangkan pada tanggal 7 April 2013 rawatan ke II
dengan keadaan baik.

XII. ANALISA KASUS

Hiperbilirubinemia didefinisikan sebagai kadar bilirubin total serum
(BTS) >5 mg/dL (86 mikromol/L). Secara klinis hiperbilirubinemia tampak
sebagai ikterus, yaitu pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa yang disebabkan
karena deposisi produk akhir katabolisme heme. Dibeberapa institusi, bayi
dinyatakan menderita hiperbilirubinemia apabila kadar BTS ≥12 mg/dL pada
bayi aterm, sedangkan pada bayi preterm bila kadarnya ≥10 mg/dL. Pada kadar
ini, pemeriksaan-pemeriksaan yang mengarah pada proses patologis harus
dilakukan. Hiperbilirubinemia merupakan kejadian yang sering dijumpai pada
minggu pertama setelah lahir. Penyebab terbanyak hiperbilirubinemia adalah
karena peningkatan kadar bilirubin indirek serum (BIS). 1
Ikterus pada neonatus dapat terjadi karena sepsis apalagi jika onset ikterus
berlangsung 24 jam hingga 10 hari. Diagnosis sepsis ditegakkan apabila terdapat
dua atau lebih keadaan: laju nafas > 60 x/menit atau < 30x/menit, atau apnea
dengan atau tanpa retraksi dan desaturasi oksigen, suhu tubuh tidak stabil, (<360
C ata > 37,50C), waktu pengisian kapiler > 3 detik, hitung leukosit < 4000x 109 L
atau >34000x 109 L).
Pendekatan diagnosis pada kasus ini meliputi anamnesis, pemeriksaan
fisik dan laboratorium. Anamnesis diarahkan untuk mencari informasi mengenai
penyebab hiperbilirubinemia dan jenis ikterus yang dialami bayi. Pemeriksaan
fisik ditujukan untuk melihat keadaan umum bayi dan derajat ikterus berdasarkan
Kramer’s rule.5 Laboratorium bertujuan mengetahui peningkatan bilirubin dan
jenis golongan darah bayi dan ibu. Dengan fototerapi, bilirubin dalam tubuh bayi
dapat dipecahkan dan menjadi mudah larut dalam air tanpa harus diubah dulu oleh organ
hati. Terapi sinar juga berupaya menjaga kadar bilirubin agar tidak terus meningkat
sehingga menimbulkan resiko yang lebih fatal. Sinar yang digunakan adalah lampu neon
dengan panjang gelombang tertentu.9

11
Foto Pasien

12