PENDATAAN RUMAH SEHAT

JUMLAH KETERANGAN
NO NAMA KK JML.KK JIWA
1
2 RT / RW :
3
4 DUKUH/ :
DUSUN
5
6 DESA : SALAKBROJO
7
8 TGL :
9
10
PETUGAS :

JUMLAH
NO. KOMPONEN JENIS KOMNEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
RUMAH
DINILAI

1 LANGIT- a. Ada
LANGIT b. Tidak ada
a. Tidak Permanen ( dari
bambu, papan
2 DINDING b. Semi Permanen
( setengah tembok )
c. Permanen ( tembok
kedap air )
a. Tanah
3 LANTAI b. Plester/Keramik/Ubin
a. Jendela Kamar
4 JENDELA b. Jendela Ruang Kluarga
a. Ada
5 VENTILASI b.Tidak Ada
a. Alami (matahari)
5 PENCAHAYAAN b. Buatan (Listrik)
a. Sumur Gali ( SGL )
6 SARANA AIR b. Sumur Bor ( SPT )
BERSIH (SAB) c. Perpipaan
d. PDAM

7 JAMBAN a. Leher angsa / closed

b. Cemplung

8 SPAL a. Septic tank

/PEMBUANGAN
LIMBAH b. Ke Sungai/Saluran/Got

9 TEMPAT a. Permanen
SAMPAH
b. Tidak Permanen

10 HALAMAN a. Bersih

b. Tidak bersih

J U M L A H NILAI

PENDATAAN PHBS RUMAH TANGGA

 JUMLAH KETERANGAN
NO NAMA KK JML.KK JIWA
1
2 RT / RW :
3
4 DUKUH/ :
DUSUN
5
6 DESA : SALAKBROJO
7
8 TGL :
9
10
PETUGAS :

NO PERTANYAAN INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KIA DAN GIZI :
a. Keluarga yg.ada ibu Hamil Persalianan oleh
1 Tenaga Kesehatan ( BIDAN )
b. Bila tdk. Ada yg. Hamil maka ditanya tentang
pengetahuannya terhadap persalinan oleh Nakes.
a. Keluarga yg.punya Bayi , Bayi diberi ASI Eklusif
2 sejak umur 0 sampai 6 bulan
b. Bila tidak punya Balita ditanya tentang pemberian
ASI Eklusif.
a. Keluarga yg. Punya balita apa ditimbang secara
3 teratur ( Minimal 8 kali setahun )
b. Keluarga yg. Tidak punya Balita ditanya
pentingnya penimbangan balita
4 Keluarga yg.mengkonsumsi makanan dg.prinsip Gizi
Seimbang.
II KESEHATAN LINGKUNGAN :
5 Keluarga yg. Menggunakan Air Brsih untuk
kepentingan sehari-hari.
6 Keluarga yang menggunakan JAMBAN
7 Keluarga bila membuang sampah pada tempatnya
8 Keluarga yg. Menempati ruangan Rumah Minimal
Luasnya 9 M2
9 Keluarga yg. Rumahnya dg. Lantai Kedap Air
( dipester, dikeramik )
III KELOMPOK GAYA HIDUP :
10 Keluarga Melaksanakan Olah Raga
11 Keluarga tidak ada yg.merokok
Keluarga selalu membiasakan cuci tangan sebelum
12 makan dan sesudah buang Air Besar.
Keluarga melaksanakan Gosok Gigi minimal 2X
13 sehari
Keluarga tidak ada yg. Minum-minuan Air Keras
14 ( MIRAS ) dan tdk. Mengkonsumsi NARKOBA
IV KELOMPOK UPAYA KESEHATAN MASY. :
Keluarga mempunyai Jaminan Pemeliharaan
15 Kesehatan ( JPK ) missal.: ASKES, ASKESKIN dll.
Keluarga Melaksanakan PSN secar Rutin minimal
16 seminggu sekali

J U M LA H N I LA I

STRATA :
KETERANGAN :
1. SEHAT PRATAMA : NILAI 0 S/D 5
2. SEHAT MADYA : NILAI 6 S/D 10
3. SEHAT UTAMA : NILAI 11 S/D 15
4. SEHAT PARI PURNA : NILAI 16

INVENTARISASI SUMBER DAYA MANUSIA ( POTENSI PERTEMUAN KELOMPOK )

D E S A : SALAKBROJO

No. JENIS PERTEMUAN WAKTU TEMPAT

I DUKUH / RT / RW :

1
2
3
4
5

II DUKUH / RT / RW :

1
2
3
4
5

III DUKUH / RT / RW :

1
2
3
4
5

IV DUKUH / RT / RW :

1
2
3
4
5

VI DUKUH / RT / RW :

1
2
3
4
5