Kuesioner

KUESIONER PASIEN DAN PENGUNJUNG

PENYUSUNAN MASTER PLAN BLUD RS KONAWE

Maksud :
Kuesioner untuk pasien dan pengunjung disusun dengan dasar untuk melihat kondisi
eksisting pelayanan rumah sakit dilihat dari sudut pandang pemakai jasa rumah sakit.

Kondisi pelayanan tersebut tidak hanya menyangkut tingkat kepuasan pasien/

pengunjung/ keluarga pasien terhadap pelayanan medis rumah sakit, melainkan juga
hal-hal yang berkaitan dengan kenyamanan, fasilitas dan sebagainya, dan harapan
akan kondisi BLUD RS Konawe Unaaha yang akan dikembangkan.

Tujuan :
Dengan adanya kuesioner ini diharapkan akan diperoleh feed back bagi pihak rumah
sakit untuk meningkatkan pelayanan dan fasilitas rumah sakit sesuai tuntutan pasar.

Target Responden :
Kuesioner ini disebarkan kepada pasien (rawat darurat, jalan, inap, dan pemeriksaan
penunjang medis). Sedangkan pengunjung sebagai target responden adalah keluarga
dan penjenguk pasien dan tamu rumah sakit.

DATA RESPONDEN
Nama : ABD.LATIF Kelurahan : PUUSINAUWI
RT/RW : Kecamatan : WAWOTOBI

1. Umur :
 < 20 Tahun  26 - 30 Tahun  36 – 40 Tahun
 20 – 25 Tahun  31 - 35 Tahun  > 40 Tahun

2. Berapa orang tanggungan dalam keluarga Anda :

 Tidak ada  Dua  Empat
 Satu  Tiga  > Empat

Master Plan BLUD RS KONAWE 1

Kuesioner

3. Tingkat Pendidikan :
 SD  SLTP  SLTA  PT (D3/ S1/ S2/ S3*)
*) coret salah satu

4. Pekerjaan :
 PNS  Ibu Rumah Tangga  Karyawan Swasta
 Wiraswasta  Belum Bekerja  Lain-lain (sebutkan)
.......................................
5. Pendapatan Suami :
 < 500 ribu  1,5 – 2,5 jt  5 jt – 10 jt
 500 rb – 1,5 jt  2,5 jt –5 jt  > 10 jt

6. Pendapatan Istri :
 < 500 ribu  1,5 – 2,5 jt  5 jt – 10 jt
 500 rb – 1,5 jt  2,5 jt –5 jt  > 10 jt

7. Berapakah biaya rata-rata yang Anda keluarkan untuk kebutuhan pengobatan

Anda atau keluarga yang sakit setiap bulan ?
 < 100 ribu  250 rb – < 500 rb  1 jt – 2.5 juta
 100 rb – < 250 rb  500 rb - < 1 jt  > 2.5 juta

8. Jika ada yang sakit, biasanya untuk pertama kali dibawa berobat ke :
 Puskesmas  Dokter praktek  BLUD RS Konawe
 Poliklinik  Klinik  Lain-lain (sebutkan)
..........................
9. Alasan memilih tempat tersebut karena :
 Dekat dengan tempat tinggal  Tarif murah
 Pelayanan baik  Fasilitas lengkap
 Dokter yang ada lengkap  Tidak ada tempat lain
 Sudah cocok  Alasan lain .................................

10. Kendaraan yang digunakan :

 Jalan kaki  Kendaraan pribadi (Mobil/ Motor)
 Kendaraan umum  Taksi
 Lain-lain ................................

Master Plan BLUD RS KONAWE 2

Kuesioner

11. Menurut Anda prioritas utama alasan memilih BLUD RS Konawe :

 Gedung yang bagus
 Pelayanan yang baik
 Fasilitas yang lengkap
 Dokter yang tepat waktu
 Dokter yang ramah
 Perawat yang ramah

Lama menjadi pasien di RS tersebut :

Kurang dari Antara 1 – 5 tahun > 5 tahun
Nama RS
1 tahun
BLUD RS Konawe √
RS........................
RS........................
Rs ........................
Beri tanda ceklist ( V ) pada kolom yang sesuai menurut Anda

12. Pelayanan kesehatan yang sering Anda kunjungi di BLUD RS Konawe:

POLI JANTUNG
..........................................................................................................................................................
…………………………………………………………………...................................................…
Alasan :
PUNYA RIWAYAT JANTUNG
……………………….....................................................................................................................................
..........................……………..................................................................................…............

Frekuensi memanfaatkan layanan RS :

Antara 3 – 6
Nama RS > 1 kali / bulan 1 tahun sekali
kali / tahun
BLUD RS Konawe √
RS............................
RS............................
Rs ............................
Beri tanda ceklist ( V ) pada kolom yang sesuai menurut Anda

13. Tanggapan Anda mengenai pelayanan Instalasi Rawat Jalan BLUD RS Konawe:
 Baik  Kurang baik, alasan :.................................................
 Cukup

14. Bagaimana tanggapan Anda terhadap tarif Rawat Jalan BLUD RS Konawe?
Fasilitas Rawat Jalan Tarif Murah Sedang Mahal
IGD √

Master Plan BLUD RS KONAWE 3

Kuesioner

Klinik Spesialis √
Laboratorium √
Radiologi √
Farmasi √
Ambulance √
Berilah tanda (V) pada kolom yang sesuai menurut Anda

15. Tanggapan Anda mengenai pelayanan Instalasi Rawat Inap BLUD RS Konawe:
 Baik  Kurang baik, alasan : ................................................
 Cukup

16. Bagaimana tanggapan Anda terhadap tarif Rawat Inap BLUD RS Konawe?
Kelas Perawatan Tarif Murah Sedang Mahal
VIP √
Utama √
Kelas I √
Kelas II √
Kelas III √
Berilah tanda (V) pada kolom yang sesuai menurut Anda

17. Dengan besaran tarif seperti di atas, pada saat memilih pelayanan rawat inap
kelas perawatan mana yang Anda pilih ?
 VIP
 Utama
 Kelas I
 Kelas II
 Kelas III

18. Tanggapan Anda mengenai pelayanan Instalasi Laboratorium BLUD RS Konawe :

 Baik  Kurang baik, alasan : ................................................
 Cukup

19. Tanggapan Anda mengenai pelayanan Instalasi Radiologi BLUD RS Konawe:

 Baik  Kurang baik, alasan : ................................................
 Cukup

20. Tanggapan Anda mengenai pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik BLUD RS

Konawe :
 Baik  Kurang baik, alasan : ................................................
 Cukup

Master Plan BLUD RS KONAWE 4

Kuesioner

21. Tanggapan Anda mengenai pelayanan Apotek BLUD RS Konawe:

 Baik  Kurang baik, alasan : ................................................
 Cukup

22. Tanggapan Anda mengenai pelayanan Instalasi Gizi BLUD RS Konawe:

 Baik  Kurang baik, alasan : ................................................
 Cukup

23. Tanggapan Anda mengenai pelayanan Ambulance BLUD RS Konawe:

 Baik  Kurang baik, alasan : ................................................
 Cukup

24. Tanggapan Anda mengenai pelayanan Instalasi Gawat Darurat BLUD RS Konawe :
 Baik  Kurang baik, alasan : ................................................
 Cukup

25. Tanggapan Anda mengenai pelayanan perawat IGD BLUD RS Konawe:

 Baik  Kurang baik, alasan : ................................................
 Cukup

26. Tanggapan Anda mengenai pelayanan dokter IGD BLUD RS Konawe :

 Baik  Kurang baik, alasan : ................................................
 Cukup

27. Tanggapan Anda mengenai pelayanan perawat Poliklinik/Rawat Jalan BLUD RS

Konawe:
 Baik  Kurang baik, alasan : ................................................
 Cukup

28. Tanggapan Anda mengenai pelayanan dokter Poliklinik/Rawat Jalan BLUD RS

Konawe :
 Baik  Kurang baik, alasan : ................................................
 Cukup

29. Tanggapan Anda mengenai pelayanan perawat Ruang Rawat Inap BLUD RS
Konawe:

Master Plan BLUD RS KONAWE 5

Kuesioner

 Baik  Kurang baik, alasan : ................................................

 Cukup

30. Tanggapan Anda mengenai pelayanan dokter Ruang Rawat Inap BLUD RS Konawe:
 Baik  Kurang baik, alasan : ................................................
 Cukup
31. Tanggapan Anda mengenai pelayanan perawat dan dokter di Kamar Bedah/ OK
BLUD RS Konawe:
 Baik  Kurang baik, alasan : ................................................
 Cukup

32. Tanggapan Anda mengenai pelayanan perawat dan dokter di Kamar Bersalin
BLUD RS Konawe:
 Baik  Kurang baik, alasan : ................................................
 Cukup

33. Apa keluhan Anda terhadap BLUD RS Konawe?

DOKTER SPESIALIS TIDAK SETIAP HARI KERJA MELAYANI PASIEN.
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........ ...............................................................................................................
.............
........................................................................................................................
....
........................................................................................................................
....
........................................................................................................................
....
34. Apa harapan dan saran Anda terhadap BLUD RS Konawe apabila akan
dikembangkan ?
SARAN HARAPAN
PELAYANAN

Master Plan BLUD RS KONAWE 6

Kuesioner

SARAN HARAPAN
KOMPETENSI
SDM

SARANA DAN
PRASARANA

UPAYA DOKTER SPESIALIS SEBAIKNYA

PEMENUHAN MELAYANI PASIEN SETIAP HARI
KEPUASAN KERJA.
PASIEN

Master Plan BLUD RS KONAWE 7