Contoh:

SURAT PEMBERITAHUAN
WAKTU DAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Ketua RW. 020 Pondok

Sukatani Permai Kecamatan Tapos Kota Depok:

Diberikan Kepada

Nama Pemilih : Rapih Iswahyudi

Nomor urut : 45 dalam Daftar Pemilih

Untuk memberikan suara pada

Hari/Tanggal : Sabtu, 5 Mei 2018
Waktu : 20.00 - 21.30 WIB
Tempat : Balai RT. 012 / RW. 020
Jl. Gandaria PSP

Dikeluarkan pada tanggal Mei 2018

PANITIA PEMILIHAN KETUA RW. 020 PSP

Ir. Djoko Soetirto, MM

Ketua