SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku

Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat Kantor : Jln.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup mentaati setiap
ketentuan dan kebijaksanaan berikut :
1. Mentaati segala peraturan, disiplin dan tata tertib yang ditetapkan Menghadiri dan mengikuti
setiap program perkuliahan sesuai jadwal yang telah ditetapkan
2. Melaksanakan segenap tugas dan kegiatan yang telah ditetapkan
3. Membantu terselenggaranya setiap langkah kebijaksanaan lembaga yang berkaitan dengan
program Pendidikan dan pelatihan
4. Menerima fasilitas yang tersedia sesuai dengan kemampuan lembaga Diklat
5. Menjalin kerjasama dan menjaga kekompakan dengan sesama peserta Diklat
Jika ternyata pada saat mengikuti Pendidikan dan Pelatihan saya melanggar/menyalahi
ketentuan di atas, saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh penyelenggara.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan
demi terciptanya suasana tertib dan kelancaran penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan.