PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

GUSTI HASAN AMAN
JL. SIMPANG ULIN NO. 28 TELP./FAX. (0511) 3260818
BANJARMASIN

REKAM MEDIK
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN
GUSTI HASAN AMAN

Tanggal : 3 Maret 2015

NO. Rekam Medik : 4759

I. DATA PRIBADI

1. Nama pasien : Melly Kusmiran

2. Tgl lahir (Umur) : Banjarmasin, 16 Mei 1986 (28 Th)

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Status Kawin : Kawin

5. Suku Bangsa : Banjar

6. Pekerjaan : Swasta

7. Alamat : Jl. Djok Mentaya Gg. Guntur No. 47

8. Telp (Hp) : 087814297799

II. RIWAYAT KASUS

1. Keluhan Utama : Pasien datang ke Rumah Sakit Gusti Hasan Aman

dengan keluhan gigi belakang bawah kanan yang

 berlubang, sering sakit ketika masuk makanan dan

minum dingin.

2. Riwayat Geligi : Ada riwayat nyeri spontan, pasien pernah minum obat

asam mefenamat.

3. Riwayat Kesehatan :

a. Pernah ke dokter gigi : Pernah

b. Pernah dirawat di Rumah Sakit : Tidak

c. Golongan Darah : B

d. Tekanan Darah : 110/70

e. Penyakit Jantung : TAK

f. Diabetes Melitus : TAK

g. Kelainan Darah : TAK

h. Gangguan Respiratory : TAK

i. Kelainan Imunology : TAK

j. Gangguan TMJ : TAK

k. Kelainan Nutrisi : TAK

l. Kelainan Kulit : TAK

m. Gangguan Pencernaan : TAK

n. Hepatitis : TAK

o. Asma : TAK

p. Alergi terhadap Obat : TAK

q. Sedang Mengkonsumsi Obat : TAK

r. Alergi terhadap Makanan : TAK

III. PEMERIKSAAN KLINIS

a. Ekstra Oral

1. Wajah : Simetris

2. Pipi Kiri : TAK

Kanan : TAK

3. Bibir Atas : TAK

Bawah : TAK

4. Sudut Mulut : TAK

5. Kelenjar Submandibularis

Kiri : TAK

Kanan : TAK

6. Kelenjar Submentalis : TAK

7. Kelenjar Leher : TAK

8. Kelenjar Sublingualis : TAK

9. Kelenjar Parotis Kiri : TAK

Kanan : TAK

b. Intra Oral

1. Oklusi : Terbuka pada gigi I2 kanan dan kiri

2. Torus Palatinus : Ada

3. Torus Mandibularis : Tidak Ada

4. Palatum : Dalam
 5. Diatema : Tidak Ada

6. Gigi Anomali : Tidak Ada

c. Data Jaringan Lunak Non Terapi

1. Linea Alba Bukalis : Tidak Ada

2. Fordyce Spot : Tidak Ada

3. Geographic Tongue : Tidak Ada

4. Fissured Tongue : Tidak Ada

5. Crenated Tongue : Tidak Ada

6. Hiperpigmentasi Gingiva : Tidak Ada

7. Nevus : Tidak Ada

 ODONTOGRAM

KETERANGAN :

12 : Karies Sekunder/ Mesio-Labio-Distal/ Vital/ Pulpitis Reversibel

11 : Karies Sekunder/ Mesio-Labio-Distal/ Vital/ Pulpitis Reversibel

21 : Karies Sekunder/ Mesio-Labio-Distal/ Vital/ Pulpitis Reversibel

22 : Karies Sekunder/ Labial / Vital/ Pulpitis Reversibel

37 : Gangren Pulpa

36 : Gangren Radiks

45 : Karies Profunda/ Oklusal/ Vital/ Pulpitis Ireversibel

46 : Gangren Radiks

47 : Karies Media/ Oklusal/ Vital/ Pulpitis Reversibel