LAMPIRAN I

LEMBAR PENUNJUKAN PEJABAT

UNTUK PENGAJUAN PESERTA DIKLAT E-LEARNING

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Provinsi :
menunjuk pejabat di bawah ini untuk bertanggung jawab dalam hal pengajuan calon peserta Diklat
Berbasis E-learning PBB dan BPHTB untuk Pemda.
Nama :
NIP :
Jabatan :
Nomor Telepon/HP :

Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Jakarta, 2010

________________________
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PAJAK

FORMULIR REKAPITULASI PENGAJUAN CALON PESERTA

Unit Kerja : NIP

Alamat Kantor : Jaba

Nama Pejabat yang bertanggung jawab : No.T

CALON PESERTA DIKLAT BERBASIS E-LEARNING PBB DAN BPHTB UNTUK

NO NAMA NIP GOL/PANGKAT UNIT KERJA P

* Dapat diperbanyak sesuai dengan jumlah unit Pemda (Provinsi/Kota/Kabupaten) .......

Dikirim melalui fax ke 021-5481394 atau pusdiklat.pajak@gmail.com Peja

____
NIP
 LAMPIRAN III

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PAJAK

FORMULIR REGISTRASI

Program Diklat :

Tanggal Penyelenggaraan :

Nama (lengkap dengan gelar) :

NIP :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pendidikan terakhir :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Masa Kerja :

Unit/Satuan Kerja :

Instansi :

Alamat Kantor :

Telpon Kantor : Fax :

Alamat Rumah :

Telpon Rumah : HP :

................,..................2010
Mengetahui atasan langsung, Peserta,

________________________ _____________________
NIP NIP
 LAMPIRAN IV

Pakta Integritas

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIP :
Alamat :
Instansi :
Mendaftar Diklat :

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen yang saya terangkan dalam formulir registrasi adalah benar. Apabila di
kemudian hari diketahui dokumen yang saya terangkan tersebut ternyata tidak benar maka saya bersedia dikenakan
sanksi moral dan sanksi administrasi atas keikutsertaan saya jika sedang mengikuti diklat, atau dibatalkan
sertifikat/ijazah jika telah lulus diklat.

…………., ………………….........
Mengetahui atasan langsung, Peserta,

____________________ _________________________
NIP NIP