PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

UPT PUSKESMAS NGLEGOK

Jalan Raya Penataran No. 3 Telp. ( 0342 ) 561003
NG L E G O K

SURAT KETERANGAN

NOMOR : 800 / / 409.104.12 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SURIJO GUNAWAN

Nip : 19570502 198503 1 009
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas Nglegok

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : HERI SUHARYONO

Tempat / Tgl. Lahir : 11 Mei 1984
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : S1 - Keperawatan
Alamat : Jln. Jagalan No.58 Rt 01 / Rw 01, Desa Srengat - Kec. Srengat, Kab. Blitar

Nama tersebut diatas benar – benar bekerja sebagai Tenaga Magang di Puskesmas
Nglegok Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar mulai 09 Februari 2015 s/d 31
Desember 2015.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Nglegok, 31 Desember 2015

Kepala puskesmas Nglegok

dr. SURIJO GUNAWAN

Pembina utama Muda
NIP. 19570502 198503 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp. ( 0342 ) 561003
NG L E G O K

SURAT KETERANGAN

NOMOR : 800 / / 409.104.12 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SURIJO GUNAWAN

Nip : 19570502 198503 1 009
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas Nglegok

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : HERI SUHARYONO

Tempat / Tgl. Lahir : 11 Mei 1984
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : S1 - Keperawatan
Alamat : Jln. Jagalan No.58 Rt 01 / Rw 01, Desa Srengat - Kec. Srengat, Kab. Blitar

Nama tersebut diatas benar – benar bekerja sebagai Tenaga Magang di Puskesmas
Nglegok Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar mulai 01 Januari 2016 s/d 31 Desember
2016.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Nglegok, 31 Desember 2016

Kepala puskesmas Nglegok

dr. SURIJO GUNAWAN

Pembina utama Muda
NIP. 19570502 198503 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp. ( 0342 ) 561003
NG L E G O K

SURAT KETERANGAN

NOMOR : 800 / / 409.104.12 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SURIJO GUNAWAN

Nip : 19570502 198503 1 009
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas Nglegok

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : HERI SUHARYONO

Tempat / Tgl. Lahir : 11 Mei 1984
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : S1 - Keperawatan
Alamat : Jln. Jagalan No.58 Rt 01 / Rw 01, Desa Srengat - Kec. Srengat, Kab. Blitar

Nama tersebut diatas benar – benar bekerja sebagai Tenaga Magang di Puskesmas
Nglegok Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar mulai 01 Januari 2017 s/d 12 April
2017.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Nglegok, 31 Mei 2017

Kepala puskesmas Nglegok

dr. SURIJO GUNAWAN

Pembina utama Muda
NIP. 19570502 198503 1 009