PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tgl. Lahir : ……………………………………………… L / P * )

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ……………………………………………………………

Terhadap saya / ……………………………………………………… saya ** )

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tgl. Lahir : ……………………………………………… L / P * )

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

No. RM : - -

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh
karena ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergabung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

………………………………… Tanggal : ………………………………… Pukul : ……….. WIB

Yang menyatakan Saksi I Saksi II

( ………………………………….. ) ( ……………………………….. ) ( ………………………………. )

 ) Lingkari sesuai pilihan / coret yang tidak diperlukan

 ) Isi sesuai hubungan keluarga