Formulir Penemuan Aktif Tuberkulosis dengan Program Indonesia Sehat Pendek

Nama Indeks TBC : Puskesmas Pasiran Jaya

No. Registrasi Indeks TBC:
Identitas Proses Skrining Fasktor Risiko TBC
Tanggal Dilakukan
No.
Pelacakan Nama Umur L/P Alamat Kontak dengan Skrining UtamaTambahan Merokok DM Pernah Pernah KB Persalinan di
Pasien TBC sakit TBC tes HIV fasyankes
Kontak Batuk 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 3/14/2018 Antari 39 th P Pendowo Asri Kontak Serumah √ x x x x x x √ x √ √
2 3/14/2018 Sulistiono 48 th L Pendowo Asri Kontak Serumah √ √ x x x √ x x x √ X
3 3/14/2018 Bagas 18 th L Pendowo Asri Kontak Serumah √ √ 3 x x √ X X X X X
4 3/14/2018 Nanda 16 th L Pendowo Asri Kontak Serumah √ x x x x √ X X X X X
5 3/14/2018 Febiona Sari 10 th P Pendowo Asri Kontak Serumah √ x x x x x X X X X X
6 3/14/2018 Murtinah 36 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ √ x x x x x x x √ X
7 3/14/2018 Wagino 42 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ X
8 3/14/2018 Yunita 11 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x x x x x X X
9 3/14/2018 Anggraini 2 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x x x x x X √
10 3/14/2018 Joyo Jiman 74 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ √ x x x √ x x x X X
11 3/14/2018 Ali 35 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ X
12 3/14/2018 Harmi 32 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ X
13 3/14/2018 Enjel 11 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x x x x x X X
14 3/14/2018 Brian 8 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x x x x x X X
15 3/14/2018 Hendri 28 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ X
16 3/14/2018 Pujiati 27 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x x x x x √ X
17 3/14/2018 Arfan 6 bln L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x x x x x x √
18 3/14/2018 Sarwi 60 th Pendowo Asri, RT 02, RWKontak
04 Serumah √ √ x x x x x √ x x x
19 3/14/2018 Budiono 22 th PLendowo Asri, RT 02, RWKontak
04 Serumah √ x x x x √ x x x x x
20 3/14/2018 Zainudin 36 th PLendowo Asri, RT 02, RWKontak
04 Serumah √ x x x x √ x x x √ x
21 3/14/2018 Dina 32 th Pendowo Asri, RT 02, RW 04Kontak Erat √ √ 6 x x X x x x √ x
22 3/14/2018 Rasya 10 th PLendowo Asri, RT 02, RW 04Kontak Erat √ x x x x X x x x x x
23 3/14/2018 Adit 8 th PLendowo Asri, RT 02, RW 04Kontak Erat √ x x x x X x x x x x
24 3/14/2018 Gibran 3 th PLendowo Asri, RT 02, RW 04Kontak Erat √ x x x x X x x x x √
25 3/14/2018 Asep Hardi 32 th PLendowo Asri, RT 02, RW 04Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
 Identitas Proses Skrining Fasktor Risiko TBC
Tanggal Dilakukan
No.
Pelacakan Nama Umur L/P Alamat Kontak dengan Skrining UtamaTambahan Merokok DM Pernah Pernah KB Persalinan di
Pasien TBC sakit TBC tes HIV fasyankes
Kontak Batuk 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
26 3/14/2018 Ratna Sari 31 th Pendowo Asri, RT 02, RW 04Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
27 3/14/2018 Riski Maulana 2 th PLendowo Asri, RT 02, RW 04Kontak Erat √ x x x x X x x x x √
28 3/14/2018 Iksan Alfaris 8 th PLendowo Asri, RT 02, RW 04Kontak Erat √ √ 6 x x X x x x x x
29 3/14/2018 Liana 30 th Pendowo Asri, RT 07, RWKontak
03 Serumah √ √ x x x X √ √ √ x
30 3/14/2018 Purnomo 40 th PLendowo Asri, RT 07, RWKontak
03 Serumah √ x 6 x x √ x x x √ x
31 3/14/2018 Nurmala Dewi 32 th Pendowo Asri, RT 07, RW 03Kontak Erat √ x 3 x x X x x x √ x
32 3/14/2018 Regita Cahya K 8 th Pendowo Asri, RT 07, RW 03Kontak Erat √ √ x x x X x x x X x
33 3/14/2018 Rohmad Ali K 38 th PLendowo Asri, RT 07, RW 03Kontak Erat √ √ x x x √ x x x √ x
34 3/14/2018 Lukman Hakim 28 th PLendowo Asri, RT 07, RW 03Kontak Erat √ √ x x x √ x x x √ x
35 3/14/2018 Rohmah Saomi 27 th Pendowo Asri, RT 07, RW 03Kontak Erat √ √ x x x X x x x √ x
36 3/14/2018 Marwanto 37 th PLendowo Asri, RT 07, RW 03Kontak Erat √ √ x x x √ x x x √ x
37 3/14/2018 Siti Nurhayati 35 th Pendowo Asri, RT 07, RW 03Kontak Erat √ √ x x x X x x x √ x
38 3/14/2018 Bintang Putra P 12 th PLendowo Asri, RT 07, RW 03Kontak Erat √ √ x x x X x x x X x
39 3/14/2018 Sukri 45 th PLendowo Asri, RT 07, RW 03Kontak Erat √ √ x x x √ x x x √ x
40 3/14/2018 Maria 35 th Pendowo Asri, RT 07, RW 03Kontak Erat √ √ x x x X x x x √ x
41 3/14/2018 Dwi Purnomo 30 th PLendowo Asri, RT 07, RW 03Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
42 3/14/2018 Nilasari 40 th Pendowo Asri, RT 07, RW 03Kontak Erat √ √ x x x X x x x √ x
43 3/14/2018 Syarifudin Hidayat 17 th PLendowo Asri, RT 07, RW 03Kontak Erat √ x x x x √ x x x X x
44 3/14/2018 Zuhri MA 36 th PLendowo Asri, RT 07, RW 03Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
45 3/14/2018 Maharani 25 th Pendowo Asri, RT 07, RW 03Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
46 3/14/2018 Tukirin 64 th L Pendowo Asri Kontak Serumah √ √ x x x √ x √ x x x
47 3/14/2018 Sugiem 57 th P Pendowo Asri Kontak Serumah √ x x x x X x x x x x
48 3/14/2018 Kiswati 30 th P Pendowo Asri Kontak Serumah √ x x x x X x x x √ x
49 3/14/2018 Age Arda Prasetio 19 th L Pendowo Asri Kontak Serumah √ x x x x √ x x x X x
50 3/14/2018 Ega Alfi Prasetya 16 th P Pendowo Asri Kontak Serumah √ x x x x X x x x X x
51 3/14/2018 Zefira Ananda 7 bln P Pendowo Asri Kontak Serumah √ x x x x X x x x X √
52 3/14/2018 Sri Setyo 43 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ √ x x x √ x x x √ x
53 3/14/2018 Daryono 48 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
 Identitas Proses Skrining Fasktor Risiko TBC
Tanggal Dilakukan
No.
Pelacakan Nama Umur L/P Alamat Kontak dengan Skrining UtamaTambahan Merokok DM Pernah Pernah KB Persalinan di
Pasien TBC sakit TBC tes HIV fasyankes
Kontak Batuk 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
54 3/14/2018 Sulami 88 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ √ x x x X x x x X x
55 3/14/2018 Yulinawati 45 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
56 3/14/2018 Amarul Syavik 18 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x X x
57 3/14/2018 Aditya Prayoga 8 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x X x
58 3/14/2018 Nur Haida Alia R 15 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x X x
59 3/14/2018 Eko Febriyanto 30 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
60 3/14/2018 Marjoko 55 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x X x
61 3/14/2018 Yamin 45 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x X x
62 3/14/2018 Sukarseh 14 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x X x
63 3/14/2018 Sumanto 31 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
64 3/14/2018 Deni 27 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
65 3/14/2018 Vika 5 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x X x
66 3/14/2018 Arkha 1 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x X √
67 3/14/2018 Edi Sukamto 40 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
68 3/14/2018 Sujan 48 th L Pendowo Asri Kontak Serumah √ x x x x √ x √ X X x
69 3/14/2018 Tursini 43 th P Pendowo Asri Kontak Serumah √ x x x x X x x x X x
70 3/14/2018 Sugianto 15 th L Pendowo Asri Kontak Serumah √ x x x x √ x x x X x
71 3/14/2018 Tomas 8 th L Pendowo Asri Kontak Serumah √ √ 1 3 6 X x x x X x
72 3/14/2018 Putra 4 th L Pendowo Asri Kontak Serumah √ x x x x X x x x X √
73 3/14/2018 Anwar 22 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x X X
74 3/14/2018 Nurul Badriah 42 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x √ X
75 3/14/2018 Hafsah Aulia Fitriani11 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x X X
76 3/14/2018 Suwarto 50 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ X
77 3/14/2018 Surono 39 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ X
78 3/14/2018 Siti Mubarokah 35 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x √ X
79 3/14/2018 Khusnul Khotimah 17 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x X X
80 3/14/2018 Wasilatul Fitri 10 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x X X
81 3/14/2018 Hanifah D 3 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x X √
 Identitas Proses Skrining Fasktor Risiko TBC
Tanggal Dilakukan
No.
Pelacakan Nama Umur L/P Alamat Kontak dengan Skrining UtamaTambahan Merokok DM Pernah Pernah KB Persalinan di
Pasien TBC sakit TBC tes HIV fasyankes
Kontak Batuk 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
82 3/14/2018 Ernasri Wulandari 42 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ √ x x x X x x x √ X
83 3/14/2018 Mujiono 48 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ √ x x x √ x x x √ X
84 3/14/2018 Denok Windi 12 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x X X
85 3/14/2018Gendis Ayu Pandansari6 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x X X
86 3/14/2018 Cecep 46 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ √ x x x √ x x x √ X
87 3/14/2018 Nurhayati 39 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ √ x x x X x x x √ X
88 3/14/2018 Siti Aisyah 12 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ √ x x x X x √ X X X
89 3/14/2018 M. Sulaiman 7,5 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x X X
90 3/14/2018 Usman 55 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x X X
91 3/14/2018 Karmini 50 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x X X
92 3/14/2018 Sinta wati 20 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x √ X
93 3/14/2018 Ujang Rohmat 32 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ X
94 3/14/2018 Rolia 21 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x √ X
95 3/14/2018 Jeni Wulandari 2 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x X √
96 3/14/2018 Haryadi 41 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
97 3/14/2018 Siti 36 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
98 3/14/2018 Bintang 12 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x X x
99 3/14/2018 Azam 4 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x X √
100 3/14/2018 Timan 27 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
101 3/14/2018 Erik 24 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
102 3/14/2018 Rudi 26 th L Pendowo Asri Kontak Serumah √ x x x x X x √ X √ x
103 3/14/2018 Dewi 21 th P Pendowo Asri Kontak Serumah √ x x x x X x x x √ x
104 3/14/2018 Mustamin 35 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
105 3/14/2018 Wadah 30 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
106 3/14/2018 Wandi 8 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x x x
107 3/14/2018 Rohayati 5 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X x x x x x
108 3/14/2018 Suparjo 57 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x x x
109 3/14/2018 Sri Suparmi 53 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ √ x x x X x x x x x
 Identitas Proses Skrining Fasktor Risiko TBC
Tanggal Dilakukan
No.
Pelacakan Nama Umur L/P Alamat Kontak dengan Skrining UtamaTambahan Merokok DM Pernah Pernah KB Persalinan di
Pasien TBC sakit TBC tes HIV fasyankes
Kontak Batuk 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
110 3/14/2018 Muryadi 48 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ x x x x x
111 3/15/2018 Asnah 56 th P Sungai Burung Kontak Serumah √ √ 1 x x X x x x x x
112 3/15/2018 Rudi 26 th L Sungai Burung Kontak Serumah √ x x x x X x √ x √ x
113 3/15/2018 Parida 55 th P Sungai Burung Kontak Erat √ √ x x x X x x x x x
114 3/15/2018 Pandi 13 th L Sungai Burung Kontak Erat √ √ x x x X x x x x x
115 3/15/2018 Supadi 53 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x √ x x x x x
116 3/15/2018 Rasyid 60 th L Sungai Burung Kontak Serumah √ √ 1 3 x √ x √ x x x
117 3/15/2018 Nasir 60 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x √ x x x x x
118 3/15/2018 Kasim 40 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
119 3/15/2018 Redi 17 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x √ x x x X x
120 3/15/2018 Suliya 35 th P Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
121 3/15/2018 Busairi 37 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
122 3/15/2018 Aris 20 th L Sungai Burung Kontak Serumah √ x x x x X x √ x √ x
123 3/15/2018 Amir 45 th L Sungai Burung Kontak Serumah √ √ x x x x x x x √ x
124 3/15/2018 Diana 16 th P Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x x x x x X x
125 3/15/2018 Sulita 42 th P Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x x x x x √ x
126 3/15/2018 Anjas 7 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x x x x x X x
127 3/15/2018 Mardiana 28 th P Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x x x x x √ x
128 3/15/2018 Pabo 56 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x √ x x x X x
129 3/15/2018 Jasmi 49 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
130 3/15/2018 Rusli 21 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
131 3/15/2018 Saba 65 th L Sungai Burung Kontak Serumah √ √ 1 x x √ x x x X x
132 3/15/2018 Marsel 8 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x X x x x X x
133 3/15/2018 Kasma 29 th L Sungai Burung Kontak Erat √ √ 1 x x √ x x x √ x
134 3/15/2018 Burhan 30 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
135 3/15/2018 Riski 7 th L Sungai Burung Kontak Erat √ √ 1 3 X X x x x X x
136 3/15/2018 Sulastri 29 th P Sungai Burung Kontak Erat √ √ X X X X x x x √ x
137 3/15/2018 Ambo Aco 59 th L Sungai Burung Kontak Serumah √ √ 1 X X √ x √ x x x
 Identitas Proses Skrining Fasktor Risiko TBC
Tanggal Dilakukan
No.
Pelacakan Nama Umur L/P Alamat Kontak dengan Skrining UtamaTambahan Merokok DM Pernah Pernah KB Persalinan di
Pasien TBC sakit TBC tes HIV fasyankes
Kontak Batuk 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
138 3/15/2018 Indo Benga 70 th L Sungai Burung Kontak Serumah √ √ 1 3 7 √ x x x x x
139 3/15/2018 Hasana 44 th P Sungai Burung Kontak Serumah √ √ x x x X x x x x x
140 3/15/2018 Sonia 13 th P Sungai Burung Kontak Serumah √ √ x x x X x x x x x
141 3/15/2018 Andika 11 th L Sungai Burung Kontak Serumah √ √ x x x X x x x x x
142 3/15/2018 M. Ismail 32 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
143 3/15/2018 Selvi 26 th P Sungai Burung Kontak Erat √ √ x x x X x x x √ x
144 3/15/2018 Herli 19 th P Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x X x x x X x
145 3/15/2018 Rosli 21 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
146 3/15/2018 Soleh 23 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
147 3/15/2018 Sidik 35 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
148 3/15/2018 Daeng Manesa 68 th L Sungai Burung Kontak Serumah √ x x x x X x √ x x x
149 3/15/2018 Fatimah 70 th P Sungai Burung Kontak Serumah √ √ x x x X x x x x x
150 3/15/2018 Junaidi 48 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x √ x x x x x
151 3/15/2018 Karsida 47 th P Sungai Burung Kontak Erat √ √ x x x X x x x x x
152 3/15/2018 Jeksin 16 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x √ x x x x x
153 3/15/2018 Wawan 21 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
154 3/15/2018 Leni 22 th P Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
155 3/15/2018 Revan 4 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x X x x x x √
156 3/15/2018 Masse 50 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x √ x x x x x
157 3/15/2018 Susilawati 48 th P Sungai Burung Kontak Erat √ √ x x x x x x x x x
158 3/15/2018 Arif 12 th L Sungai Burung Kontak Erat √ √ x x x x x x x x x
159 3/15/2018 Dono 30 th L Sungai Burung Kontak Erat √ √ x x x √ x x x √ x
160 3/15/2018 Isah 65 th L Sungai Burung Kontak Serumah √ x x x x x x √ x x x
161 3/15/2018 Ana 30 th P Sungai Burung Kontak Serumah √ x x x x x x x x x x
162 3/15/2018 Rasta 5 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x x x x x x x
163 3/15/2018 Vira 2 th P Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x x x x x x √
164 3/15/2018 Resti 1 th P Sungai Burung Kontak Erat √ √ x x x x x x x x √
165 3/15/2018 Agus 42 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
 Identitas Proses Skrining Fasktor Risiko TBC
Tanggal Dilakukan
No.
Pelacakan Nama Umur L/P Alamat Kontak dengan Skrining UtamaTambahan Merokok DM Pernah Pernah KB Persalinan di
Pasien TBC sakit TBC tes HIV fasyankes
Kontak Batuk 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
166 3/15/2018 Ambo Upek 70 th L Sungai Burung Kontak Serumah √ x x x x x x √ x x x
167 3/15/2018 Dila 42 th P Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x x x x x √ x
168 3/15/2018 Dani 11 th L Sungai Burung Kontak Erat √ √ x x x x x x x x x
169 3/15/2018 Anton 2 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x x x x x x √
170 3/15/2018 Yumi 22 th P Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x x x x x x x
171 3/15/2018 Aldo 5 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x x x x x x x
172 3/15/2018 Yunus 29 th L Sungai Burung Kontak Erat √ x x x x √ x x x x x
173 3/16/2018 Tohirin 40 th L Pasiran Jaya Kontak Serumah √ √ x x x √ x √ x √ x
174 3/16/2018 Riski 12 th L Pasiran Jaya Kontak Serumah √ √ x x x x x x x x x
175 3/16/2018 Dalla 10 th L Pasiran Jaya Kontak Serumah √ x x x x x x x x x x
176 3/16/2018 Ilman 6 th L Pasiran Jaya Kontak Serumah √ x x x x x x x x x x
177 3/16/2018 Nurudin 36 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
178 3/16/2018 Tumaji 39 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
179 3/16/2018 Rustam 36 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
180 3/16/2018 Wagito 38 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
181 3/16/2018 Siswoyo 40 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
182 3/16/2018 Tasman 43 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
183 3/16/2018Ahmad Ngadiwiyanto33 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
184 3/16/2018 Sugiyanto 30 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
185 3/16/2018 Waris Sampurno 50 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x x x
186 3/16/2018 Yatin 38 th P Pasiran Jaya Kontak Erat √ √ x x x x x x x x x
187 3/16/2018 Maskup 48 th L Pasiran Jaya Kontak Serumah √ √ 1 x x √ x √ x √ x
188 3/16/2018 Siti Nuraini 44 th P Pasiran Jaya Kontak Serumah √ √ x x x x x x x √ x
189 3/16/2018 Ahmad Nurholis 26 th L Pasiran Jaya Kontak Serumah √ √ x x x √ x x x x x
190 3/16/2018 M. Musa Irawan 18 th L Pasiran Jaya Kontak Serumah √ √ x x x √ x x x x x
191 3/16/2018Ahmad Hadi Sunaryo14 th L Pasiran Jaya Kontak Serumah √ √ x x x x x x x x x
192 3/16/2018 Siti Aisyah 11 th P Pasiran Jaya Kontak Serumah √ √ x x x √ x x x x x
193 3/16/2018 Abdul Wasih 58 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ √ x x x x x x x x x
 Identitas Proses Skrining Fasktor Risiko TBC
Tanggal Dilakukan
No.
Pelacakan Nama Umur L/P Alamat Kontak dengan Skrining UtamaTambahan Merokok DM Pernah Pernah KB Persalinan di
Pasien TBC sakit TBC tes HIV fasyankes
Kontak Batuk 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
194 3/16/2018 Musriah 55 th P Pasiran Jaya Kontak Erat √ √ x x x x x x x x x
195 3/16/2018 M. Ace' 42 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ √ 1 3 x √ x x x √ x
196 3/16/2018 Masruroh 39 th P Pasiran Jaya Kontak Erat √ √ x x x x x x x √ x
197 3/16/2018 Mariatul 17 th P Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x x x x x x x
198 3/16/2018 M. Ahsanu Nadia 8 th P Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x x x x x x x
199 3/16/2018 Andriyadi 45 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
200 3/16/2018 Margono 41 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
201 3/16/2018 Ratman 54 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x x x
202 3/16/2018 Wawan Setiawan 34 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
203 3/16/2018 Andi Karnadi 29 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
204 3/16/2018 Ratu Amat 54 th P Pasiran Jaya Kontak Erat √ √ x x x √ x x x x x
205 3/16/2018 Nur Aini 52 th P Pasiran Jaya Kontak Erat √ √ x x x x x x x x x
206 3/16/2018 Eka 17 th P Pasiran Jaya Kontak Erat √ √ x x x x x x x x x
207 3/18/2018 Sasminto 54 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ X X X √ X
208 3/18/2018 Winarti 45 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X X X X √ X
209 3/18/2018 Supardi 39 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ X X X √ X
210 3/18/2018 Rini 34 th P Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X X X X √ X
211 3/18/2018 Efendi 13 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X X X X X X
212 3/18/2018 Rio 7 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x X X X X X X
213 3/18/2018 Aris 55 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ X X X X X
214 3/18/2018 Kosim 56 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ X X X X X
215 3/18/2018 Wahyudi 34 th L Pendowo Asri Kontak Erat √ x x x x √ X X X √ X
216 3/18/2018 Hamdan 51 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
217 3/18/2018 Juwaria 34 th P Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
218 3/18/2018 Rani Septia 2 th P Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x X x x x X √
219 3/18/2018 Wardi 60 th P Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x X x
220 3/18/2018 Ningsih 52 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
221 3/18/2018 Risma 12 th P Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x X x x x X x
 Identitas Proses Skrining Fasktor Risiko TBC
Tanggal Dilakukan
No.
Pelacakan Nama Umur L/P Alamat Kontak dengan Skrining UtamaTambahan Merokok DM Pernah Pernah KB Persalinan di
Pasien TBC sakit TBC tes HIV fasyankes
Kontak Batuk 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
222 3/18/2018 Erwanto 30 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
223 3/18/2018 Neneng 29 th P Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
224 3/18/2018 Rafa 2,5 th P Pasiran Jaya Kontak Erat √ √ x x x X x x x X √
225 3/18/2018 Dede Rahmat 49 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
226 3/18/2018 Masning 42 th P Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x X x x x X x
227 3/18/2018 Arif 15 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x X x x x X x
228 3/18/2018 Rafi 9 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x X x x x X x
229 3/18/2018 Sukri 40 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
230 3/18/2018 Rahma 35 th P Pasiran Jaya Kontak Erat √ √ x x x X x x x √ x
231 3/18/2018 Irwan 25 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
232 3/18/2018 Eka Suryana 25 th P Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
233 3/18/2018 Muhtar 36 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
234 3/18/2018 Rika Yuliana 34 th P Pasiran Jaya Kontak Erat √ √ x x x X x x x √ x
235 3/18/2018 Gita Cahyani 13 th P Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x X x x x X x
236 3/18/2018 Rangga 10 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x X x x x X x
237 3/18/2018 Musi 7 th L Pasiran Jaya Kontak Erat √ x x x x X x x x X x
238 3/22/2018 Sugianto 53 th L Bratasena Mandiri Kontak Serumah √ √ x x x √ x √ x √ x
239 3/22/2018 Suparni 43 th P Bratasena Mandiri Kontak Serumah √ √ x x x X x x x √ x
240 3/22/2018 Karsimun 45 th L Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
241 3/22/2018 Falinda 39 th P Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
242 3/22/2018 Pujiono 42 th L Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
243 3/22/2018 Eka Lestari 35 th P Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
244 3/22/2018 Abidin 48 th L Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
245 3/22/2018 Juminah 43 th P Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
246 3/22/2018 Marsudi 38 th L Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
247 3/22/2018 Minarti 35 th P Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
248 3/22/2018 Sudirman 40 th L Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
249 3/22/2018 Juriyah 39 th P Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
 Identitas Proses Skrining Fasktor Risiko TBC
Tanggal Dilakukan
No.
Pelacakan Nama Umur L/P Alamat Kontak dengan Skrining UtamaTambahan Merokok DM Pernah Pernah KB Persalinan di
Pasien TBC sakit TBC tes HIV fasyankes
Kontak Batuk 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
250 3/22/2018 Tarmuji 37 th L Bratasena Mandiri Kontak Serumah √ √ x x x √ x x x √ x
251 3/22/2018 Eka Suryati 32 th P Bratasena Mandiri Kontak Serumah √ √ x x x X x √ x √ x
252 3/22/2018 Supanggih 46 th L Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
253 3/22/2018 Winarti 43 th P Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
254 3/22/2018 Suratman 42 th L Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
255 3/22/2018 Rumiati 40 th P Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
256 3/22/2018 Kastam 37 th L Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
257 3/22/2018 Rini Astuti 35 th P Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
258 3/22/2018 Supriyadi 29 th L Bratasena Mandiri Kontak Serumah √ √ x x x √ x √ √ √ x
259 3/22/2018 Dina 28 th P Bratasena Mandiri Kontak Serumah √ x x x x X x x x √ x
260 3/22/2018 Suparto 32 th L Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
261 3/22/2018 Wagini 30 th P Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
262 3/22/2018 Kardiman 39 th L Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
263 3/22/2018 Ernawati 34 th P Bratasena Mandiri Kontak Erat √ x x x x X x x x √ x
264 3/23/2018 Abadi 40 th L Bratasena Adiwarna Kontak Serumah √ √ x x x √ x √ √ √ x
265 3/23/2018 Fatmawati 40 th P Bratasena Adiwarna Kontak Serumah √ √ x x x X x x x √ x
266 3/23/2018 Fajar 14 th L Bratasena Adiwarna Kontak Serumah √ x x x x x X x x x x
267 3/23/2018 Mersi 12 th P Bratasena Adiwarna Kontak Serumah √ x x x x x X x x x x
268 3/23/2018 Narno 35 th L Bratasena Adiwarna Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
269 3/23/2018 Widiantoro 37 th L Bratasena Adiwarna Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
270 3/23/2018 Ahmad Jamadil 8 th L Bratasena Adiwarna Kontak Serumah √ x x x x x X √ x x x
271 3/23/2018 Romlan 42 th L Bratasena Adiwarna Kontak Serumah √ √ x x x √ x x x √ x
272 3/23/2018 Ana 32 th P Bratasena Adiwarna Kontak Serumah √ √ x x x X x x x √ x
273 3/23/2018 Inun 10 th P Bratasena Adiwarna Kontak Erat √ x x x x x X x x x x
274 3/23/2018 Ferdi 8 th L Bratasena Adiwarna Kontak Serumah √ x x x x x X √ x x x
275 3/23/2018 Suprapti 40 th P Bratasena Adiwarna Kontak Serumah √ √ x x x √ x x x √ x
276 3/23/2018 Sodiq 40 th L Bratasena Adiwarna Kontak Serumah √ √ x x x √ x x x √ x
277 3/23/2018 Tara Oktaviana 6 th L Bratasena Adiwarna Kontak Serumah √ x x x x x X √ x x x
 Identitas Proses Skrining Fasktor Risiko TBC
Tanggal Dilakukan
No.
Pelacakan Nama Umur L/P Alamat Kontak dengan Skrining UtamaTambahan Merokok DM Pernah Pernah KB Persalinan di
Pasien TBC sakit TBC tes HIV fasyankes
Kontak Batuk 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
278 3/23/2018 Sofian 25 th L Bratasena Adiwarna Kontak Serumah √ √ x x x √ x x x √ x
279 3/23/2018 Putri Ayu 25 th P Bratasena Adiwarna Kontak Serumah √ √ x x x X x x x √ x
280 3/23/2018 Sulaiman 34 th L Bratasena Adiwarna Kontak Erat √ x x x x √ x x x √ x
281 3/23/2018 Tasrip 30 th L Bratasena Adiwarna Kontak Erat √ √ x x x √ x x x √ x
282 3/23/2018 Feri 39 th L Bratasena Adiwarna Kontak Erat √ √ x x x √ x √ x √ x
283 3/23/2018 Sri Asmawati 30 th P Bratasena Adiwarna Kontak Erat √ √ x x x X x x x √ x
284 3/23/2018 Anugrah Gilang 4 th L Bratasena Adiwarna Kontak Erat √ x x x x x X x x x √
285 3/23/2018 Kurniawan 35 th L Bratasena Adiwarna Kontak Erat √ √ x x x √ x x x √ x
286 3/23/2018 Munandar 29 th L Bratasena Adiwarna Kontak Erat √ √ x x x √ x x x √ x

10-12) Gejala lain diisi dengan: 8,9,13-27,29-32) Diisi dengan: 28) Isikan nama puskesmas apabila dirujuk
Nama Indeks TBC: Tuliskan nama pasien indeks 1. Batuk berdahak Tulis √ apabila jawaban Ya
2. Batuk Berdarah Tulis x apabila jawaban Tidak
No. Registrasi Indeks TBC: Tuliskan nomor registrasi indeks3.
TBC
Berat badan menurun
1) Tuliskan nomor urut 4. Demam
5. Berkeringat di malam hari
2) Tuliskan tanggal dilakukan pelacakan tanpa kegiatan fisik
6. Nafsu makan menurun
3) Tuliskan nama yang dilakukan pelacakan 7. Sesak Napas

4) Umur ≤14 tahun dan ≥60 tahun dirujuk ke puskesmas

7) Kontak dengan pasien TBC diisi dengan kontak erat atau kontak serumah
kulosis dengan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (PIS PK) Formulir Penemuan Aktif Tuberkulosis dengan Program Indonesia Sehat Pendek
Nama Indeks TBC : Puskesmas Pasiran Jaya
No. Registrasi Indeks TBC:
Identitas
Indikator PIS PK Keterangan
Tanggal Pemantauan Tekanan Akses Hasil Selesai
No. Imunisasi ASI Diobati Pengobatan
Pelacakan pertumbuhan darah Gangguan Memiliki air Jamban Diberi surat Puskesmas/ Pemeriksaan
lengkap Eksklusif jiwa JKN
Kontak anak tinggi bersih sehat pengantar UPK Rujukan TBC Bukan TBC
1 2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 3/14/2018 √ √ √ X X X √ √ X X X √ X X
2 3/14/2018 X X X √ X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
3 3/14/2018 X X X X X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
4 3/14/2018 X X X X X X √ √ X X X √ X X
5 3/14/2018 X X X X X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
6 3/14/2018 X X X X X √ √ √ X X X √ X X
7 3/14/2018 X X X X X √ √ √ X X X √ X X
8 3/14/2018 X X X X X √ √ √ X X X √ X X
9 3/14/2018 √ √ √ X X X √ √ X X X √ X X
10 3/14/2018 X X X √ X √ √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
11 3/14/2018 X X X X X √ √ √ X X X √ X X
12 3/14/2018 X X X X X √ √ √ X X X √ X X
13 3/14/2018 X X X X X X √ √ X X X √ X X
14 3/14/2018 X X X X X X √ √ X X X √ X X
15 3/14/2018 X X X X X √ √ √ X X X √ X X
16 3/14/2018 X X X X X √ √ √ X X X √ X X
17 3/14/2018 X √ √ X X X √ √ X X X √ X X
18 3/14/2018 x x x X X √ √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
19 3/14/2018 x x x X X √ √ √ X X X √ X X
20 3/14/2018 x x x X X √ √ √ X X X √ X X
21 3/14/2018 x x x X X √ √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
22 3/14/2018 x x x X X X √ √ X X X √ X X
23 3/14/2018 x x x X X X √ √ X X X √ X X
24 3/14/2018 √ √ √ X X X √ √ X X X √ X X
25 3/14/2018 x x x X X √ √ √ X X X √ X X
 Identitas
Indikator PIS PK Keterangan
Tanggal Pemantauan Tekanan Gangguan Memiliki Akses Jamban Diberi surat Puskesmas/ Hasil Selesai
No. Imunisasi ASI Diobati Pengobatan
Pelacakan pertumbuhan darah air Pemeriksaan
lengkap Eksklusif jiwa JKN
Kontak anak tinggi bersih sehat pengantar UPK Rujukan TBC Bukan TBC
1 2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
26 3/14/2018 x x x X X √ √ √ X X X √ X X
27 3/14/2018 √ √ √ X X X √ √ X X X √ X X
28 3/14/2018 x x x X X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
29 3/14/2018 x x x X X √ √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
30 3/14/2018 x x x X X √ √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
31 3/14/2018 x x x X X √ √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
32 3/14/2018 x x x X X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
33 3/14/2018 x x x X X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
34 3/14/2018 x x x X X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
35 3/14/2018 x x x X X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
36 3/14/2018 x x x X X √ √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
37 3/14/2018 x x x X X √ √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
38 3/14/2018 x x x X X √ √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
39 3/14/2018 x x x X X √ √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
40 3/14/2018 x x x X X √ √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
41 3/14/2018 x x x X X X √ √ X X X √ X X
42 3/14/2018 x x x X X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
43 3/14/2018 x x x X X √ √ √ X X X √ X X
44 3/14/2018 x x x X X √ √ √ X X X √ X X
45 3/14/2018 x x x X X √ √ √ X X X √ X X
46 3/14/2018 x x x √ X √ √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
47 3/14/2018 x x x X X √ √ √ X X X √ X X
48 3/14/2018 x x x X X √ √ √ X X X √ X X
49 3/14/2018 x x x X X X √ √ X X X √ X X
50 3/14/2018 x x x X X X √ √ X X X √ X X
51 3/14/2018 √ √ √ X X X √ √ X X X √ X X
52 3/14/2018 x x x X X √ √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
53 3/14/2018 x x x X X √ √ √ X X X √ X X
 Identitas
Indikator PIS PK Keterangan
Tanggal Pemantauan Tekanan Gangguan Memiliki Akses Jamban Diberi surat Puskesmas/ Hasil Selesai
No. Imunisasi ASI Diobati Pengobatan
Pelacakan pertumbuhan darah air Pemeriksaan
lengkap Eksklusif jiwa JKN
Kontak anak tinggi bersih sehat pengantar UPK Rujukan TBC Bukan TBC
1 2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
54 3/14/2018 x x x X X √ √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
55 3/14/2018 x x x X X √ √ √ X X X √ X X
56 3/14/2018 x x x X X √ √ √ X X X √ X X
57 3/14/2018 x x x X X X √ √ X X X √ X X
58 3/14/2018 x x x X X X √ √ X X X √ X X
59 3/14/2018 x x x X X X √ √ X X X √ X X
60 3/14/2018 x x x X X X √ √ X X X √ X X
61 3/14/2018 x x x √ X √ √ √ X X X √ X X
62 3/14/2018 x x x X X X √ √ X X X √ X X
63 3/14/2018 x x x X X X √ √ X X X √ X X
64 3/14/2018 x x x X X X √ √ X X X √ X X
65 3/14/2018 x x x X X X √ √ X X X √ X X
66 3/14/2018 √ √ √ X X X √ √ X X X √ X X
67 3/14/2018 x x x X X X √ √ X X X √ X X
68 3/14/2018 x x x √ X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
69 3/14/2018 x x x X X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
70 3/14/2018 x x x X X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
71 3/14/2018 x x x X X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
72 3/14/2018 √ √ √ X X X √ √ X X X √ X X
73 3/14/2018 X X X X X √ √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
74 3/14/2018 X X X X X √ √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
75 3/14/2018 X X X X X √ √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
76 3/14/2018 X X X X X √ √ √ X X X √ X X
77 3/14/2018 X X X X X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
78 3/14/2018 X X X X X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
79 3/14/2018 X X X X X X √ √ X X X √ X X
80 3/14/2018 X X X X X X √ √ X X X √ X X
81 3/14/2018 √ √ √ X X X √ √ X X X √ X X
 Identitas
Indikator PIS PK Keterangan
Tanggal Pemantauan Tekanan Gangguan Memiliki Akses Jamban Diberi surat Puskesmas/ Hasil Selesai
No. Imunisasi ASI Diobati Pengobatan
Pelacakan pertumbuhan darah air Pemeriksaan
lengkap Eksklusif jiwa JKN
Kontak anak tinggi bersih sehat pengantar UPK Rujukan TBC Bukan TBC
1 2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
82 3/14/2018 X X X X X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
83 3/14/2018 X X X X X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
84 3/14/2018 X X X X X X √ √ X X X √ X X
85 3/14/2018 X X X X X X √ √ X X X √ X X
86 3/14/2018 X X X X X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
87 3/14/2018 X X X X X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
88 3/14/2018 X X X X X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
89 3/14/2018 X X X X X X √ √ X X X √ X X
90 3/14/2018 X X X √ X X √ √ X X X √ X X
91 3/14/2018 X X X √ X X √ √ X X X √ X X
92 3/14/2018 X X X x X X √ √ X X X √ X X
93 3/14/2018 X X X x X X √ √ X X X √ X X
94 3/14/2018 X X X x X √ √ √ X X X √ X X
95 3/14/2018 √ √ √ x X √ √ √ X X X √ X X
96 3/14/2018 x x x x X X √ √ X X X √ X X
97 3/14/2018 x x x x X X √ √ X X X √ X X
98 3/14/2018 x x x x X √ √ √ X X X √ X X
99 3/14/2018 √ √ √ x X √ √ √ X X X √ X X
100 3/14/2018 x x x x X X √ √ X X X √ X X
101 3/14/2018 x x x x X X √ √ X X X √ X X
102 3/14/2018 x x x x X x √ √ X X X √ X X
103 3/14/2018 x x x x X X √ √ X X X √ X X
104 3/14/2018 x x x x X √ √ √ X X X √ X X
105 3/14/2018 x x x x X √ √ √ X X X √ X X
106 3/14/2018 x x x x X X √ √ X X X √ X X
107 3/14/2018 x x x x X √ √ √ X X X √ X X
108 3/14/2018 x x x √ X √ √ √ X X X √ X X
109 3/14/2018 x x x √ X X √ √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
 Identitas
Indikator PIS PK Keterangan
Tanggal Pemantauan Tekanan Gangguan Memiliki Akses Jamban Diberi surat Puskesmas/ Hasil Selesai
No. Imunisasi ASI Diobati Pengobatan
Pelacakan pertumbuhan darah air Pemeriksaan
lengkap Eksklusif jiwa JKN
Kontak anak tinggi bersih sehat pengantar UPK Rujukan TBC Bukan TBC
1 2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
110 3/14/2018 x x x x X X √ √ X X X √ X X
111 3/15/2018 x x x √ X √ X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
112 3/15/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
113 3/15/2018 x x x x X √ X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
114 3/15/2018 x x x x X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
115 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
116 3/15/2018 x x x √ X √ X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
117 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
118 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
119 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
120 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
121 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
122 3/15/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
123 3/15/2018 x x x √ X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
124 3/15/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
125 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
126 3/15/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
127 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
128 3/15/2018 x x x √ X √ X X X X X √ X X
129 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
130 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
131 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
132 3/15/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
133 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
134 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
135 3/15/2018 x x x x X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
136 3/15/2018 x x x x X √ X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
137 3/15/2018 x x x x X √ X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
 Identitas
Indikator PIS PK Keterangan
Tanggal Pemantauan Tekanan Gangguan Memiliki Akses Jamban Diberi surat Puskesmas/ Hasil Selesai
No. Imunisasi ASI Diobati Pengobatan
Pelacakan pertumbuhan darah air Pemeriksaan
lengkap Eksklusif jiwa JKN
Kontak anak tinggi bersih sehat pengantar UPK Rujukan TBC Bukan TBC
1 2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
138 3/15/2018 x x x √ X √ X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
139 3/15/2018 x x x x X √ X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
140 3/15/2018 x x x x X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
141 3/15/2018 x x x x X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
142 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
143 3/15/2018 x x x x X √ X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
144 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
145 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
146 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
147 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
148 3/15/2018 x x x √ X x X X X X X √ X X
149 3/15/2018 x x x x X √ X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
150 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
151 3/15/2018 x x x x X √ X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
152 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
153 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
154 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
155 3/15/2018 √ √ √ x X X X X X X X √ X X
156 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
157 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
158 3/15/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
159 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
160 3/15/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
161 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
162 3/15/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
163 3/15/2018 √ √ √ x X X X X X X X √ X X
164 3/15/2018 √ √ √ x X X X X X X X √ X X
165 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
 Identitas
Indikator PIS PK Keterangan
Tanggal Pemantauan Tekanan Gangguan Memiliki Akses Jamban Diberi surat Puskesmas/ Hasil Selesai
No. Imunisasi ASI Diobati Pengobatan
Pelacakan pertumbuhan darah air Pemeriksaan
lengkap Eksklusif jiwa JKN
Kontak anak tinggi bersih sehat pengantar UPK Rujukan TBC Bukan TBC
1 2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
166 3/15/2018 x x x √ X X X X X X X √ X X
167 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
168 3/15/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
169 3/15/2018 √ √ √ x X X X X X X X √ X X
170 3/15/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
171 3/15/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
172 3/15/2018 x x x x X √ X X X X X √ X X
173 3/16/2018 x x x x X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
174 3/16/2018 x x x x X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
175 3/16/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
176 3/16/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
177 3/16/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
178 3/16/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
179 3/16/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
180 3/16/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
181 3/16/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
182 3/16/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
183 3/16/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
184 3/16/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
185 3/16/2018 x x x √ X X X X X X X √ X X
186 3/16/2018 x x x x X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
187 3/16/2018 x x x x X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
188 3/16/2018 x x x √ X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
189 3/16/2018 x x x x X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
190 3/16/2018 x x x x X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
191 3/16/2018 x x x x X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
192 3/16/2018 x x x x X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
193 3/16/2018 x x x √ X X X X X X X √ X X
 Identitas
Indikator PIS PK Keterangan
Tanggal Pemantauan Tekanan Gangguan Memiliki Akses Jamban Diberi surat Puskesmas/ Hasil Selesai
No. Imunisasi ASI Diobati Pengobatan
Pelacakan pertumbuhan darah air Pemeriksaan
lengkap Eksklusif jiwa JKN
Kontak anak tinggi bersih sehat pengantar UPK Rujukan TBC Bukan TBC
1 2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
194 3/16/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
195 3/16/2018 x x x √ X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
196 3/16/2018 x x x X X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
197 3/16/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
198 3/16/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
199 3/16/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
200 3/16/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
201 3/16/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
202 3/16/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
203 3/16/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
204 3/16/2018 x x x X X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
205 3/16/2018 x x x X X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
206 3/16/2018 x x x X X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
207 3/18/2018 X X X X X √ X X X X X √ X X
208 3/18/2018 X X X √ X X X X X X X √ X X
209 3/18/2018 X X X √ X X X X X X X √ X X
210 3/18/2018 X X X X X X X X X X X √ X X
211 3/18/2018 X X X X X X X X X X X √ X X
212 3/18/2018 X X X X X X X X X X X √ X X
213 3/18/2018 X X X X X X X X X X X √ X X
214 3/18/2018 X X X X X X X X X X X √ X X
215 3/18/2018 X X X √ X X X X X X X √ X X
216 3/18/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
217 3/18/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
218 3/18/2018 √ √ √ X X X X X X X X √ X X
219 3/18/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
220 3/18/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
221 3/18/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
 Identitas
Indikator PIS PK Keterangan
Tanggal Pemantauan Tekanan Gangguan Memiliki Akses Jamban Diberi surat Puskesmas/ Hasil Selesai
No. Imunisasi ASI Diobati Pengobatan
Pelacakan pertumbuhan darah air Pemeriksaan
lengkap Eksklusif jiwa JKN
Kontak anak tinggi bersih sehat pengantar UPK Rujukan TBC Bukan TBC
1 2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
222 3/18/2018 x x x X X X X √ X X X √ X X
223 3/18/2018 x x x X X X X √ X X X √ X X
224 3/18/2018 √ √ √ X X X X √ X X X √ X X
225 3/18/2018 x x x X X X X √ X X X √ X X
226 3/18/2018 x x x X X X X √ X X X √ X X
227 3/18/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
228 3/18/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
229 3/18/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
230 3/18/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
231 3/18/2018 x x x X X X X √ X X X √ X X
232 3/18/2018 x x x X X X X √ X X X √ X X
233 3/18/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
234 3/18/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
235 3/18/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
236 3/18/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
237 3/18/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
238 3/22/2018 x x x X X X X √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
239 3/22/2018 x x x X X X X √ √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
240 3/22/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
241 3/22/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
242 3/22/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
243 3/22/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
244 3/22/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
245 3/22/2018 x x x X X X X √ X X X √ X X
246 3/22/2018 x x x X X X X √ X X X √ X X
247 3/22/2018 x x x X X X X √ X X X √ X X
248 3/22/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
249 3/22/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
 Identitas
Indikator PIS PK Keterangan
Tanggal Pemantauan Tekanan Gangguan Memiliki Akses Jamban Diberi surat Puskesmas/ Hasil Selesai
No. Imunisasi ASI Diobati Pengobatan
Pelacakan pertumbuhan darah air Pemeriksaan
lengkap Eksklusif jiwa JKN
Kontak anak tinggi bersih sehat pengantar UPK Rujukan TBC Bukan TBC
1 2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
250 3/22/2018 x x x X X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
251 3/22/2018 x x x X X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
252 3/22/2018 x x x √ X X X X X X X √ X X
253 3/22/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
254 3/22/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
255 3/22/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
256 3/22/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
257 3/22/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
258 3/22/2018 x x x X X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
259 3/22/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
260 3/22/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
261 3/22/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
262 3/22/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
263 3/22/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
264 3/23/2018 x x x X X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
265 3/23/2018 x x x X X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
266 3/23/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
267 3/23/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
268 3/23/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
269 3/23/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
270 3/23/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
271 3/23/2018 x x x X X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
272 3/23/2018 x x x X X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
273 3/23/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
274 3/23/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
275 3/23/2018 x x x X X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
276 3/23/2018 x x x √ X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
277 3/23/2018 x x x x X X X X X X X √ X X
 Identitas
Indikator PIS PK Keterangan
Tanggal Pemantauan Tekanan Gangguan Memiliki Akses Jamban Diberi surat Puskesmas/ Hasil Selesai
No. Imunisasi ASI Diobati Pengobatan
Pelacakan pertumbuhan darah air Pemeriksaan
lengkap Eksklusif jiwa JKN
Kontak anak tinggi bersih sehat pengantar UPK Rujukan TBC Bukan TBC
1 2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
278 3/23/2018 x x x X X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
279 3/23/2018 x x x X X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
280 3/23/2018 x x x X X X X X X X X √ X X
281 3/23/2018 x x x X X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
282 3/23/2018 x x x √ X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
283 3/23/2018 x x x X X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
284 3/23/2018 √ √ √ x X X X X X X X √ X X
285 3/23/2018 x x x X X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X
286 3/23/2018 x x x X X X X X √ Pkm Pasiran Jaya X √ X X

Nama Indeks TBC: Tuliskan nama pasien indeks

No. Registrasi Indeks TBC: Tuliskan nomor registrasi indeks TBC
1) Tuliskan nomor urut
2) Tuliskan tanggal dilakukan pelacakan

3) Tuliskan nama yang dilakukan pelacakan

4) Umur ≤14 tahun dan ≥60 tahun dirujuk ke puskesmas
7) Kontak dengan pasien TBC diisi dengan kontak erat atau kontak serumah