SOAP PSIKIATRI

1. Kesan Umum (KU)

- Deskripsi singkat tentang penampilan pasien secara umum baik fisik maupun psikis serta perilaku dan
aktivitas motoric
- Meliputi cara berjalan, berpakaian, dan roman muka
- Contoh:
a. Penampilan pasien secara fisik: apakah berpenampilan rapi, sesuai umur, bersih, rambut rapi, kuku
bersih, postur tubuh, roman muka, dandanan, dan kebersihan diri
b. Penampilan psikis: tidak tegang, lamban bereaksi, pandangan kosong, sangat gembira, tegang, cemas,
takut, tidak ramah, sinis, permusuhan, marah, curiga, apatis, bingung, canggung dan lain sebagainya.
c. Perilaku dan aktivitas motoric: wajar, gemulai, kaku, terhambat, canggung, kidal, asimetri motor,
sempoyongan, agitasi, permusuhan, rigiditas, dan lain sebagainya.
2. Kontak
- Mencerminkan sikap pasien terhadap pemeriksa, yaitu ada tidaknya kontak mata dan verbal
- Apakah kontak terjadi secara: mata:relevan/irelevan atau verbal: lancar/tidak lancar
- Contoh:
a. Kontak mata:
1) Menghindar: mencerminkan hostilitas, rasa malu, atau kecemasan
2) Tatapan terus menerus:suatu kecurigaan
3) Gerakan mata yang tidak tepat: gangguan kognitif, halusinasi, mania
4) Menjelajah: kebingungan
b. Kontak verbal: dinilai wicara (kecepatan, keras, nada suara) serta bahasa (kecepatan bereaksi, kosakata,
kemampuan baca tulis)
1) Gangguan artikulasi: disartria mengindikasikan adanya kelainan neurologis, intoksikasi sedative-
hipnotik, atau alcohol
2) Gangguan ritme: dysprosody pengucapan kata dengan penghentian antar suku kata, staccato
berbicara pendek-pendek, mumbling seperti mengomel atau mulut bergerak-gerak sambal bicara,
afasia brocca tidak bisa mengekspresikan pembicaraan dan afasia wernicle tidak bisa mengerti
maksud pembicaraan
3) Paraphasia: menggunakan kata-kata yang salah untuk mengucapkan kata-kata yang baru
ex: “saya menulis dengan peta” padahal yang dimaksud adalah bulpoin
3. Kesadaran (Kes)
- Adalah kemampuan individu mengadakan relasi (melalui panca indra) dan limitasi (melalui perhatian)
terhadap lingkungan dan diri sendiri sehingga terjadi orientasi dan pengertian yang baik, serta pemakaian
informasi secara efektif (melalui ingatan dan pertimbangan)
- Dinilai melalui:kualitatis (psikiatri) dan kuantitatif (GCS)
- Jenis kesadaran:
a. Menurun: suatu keadaan dengan kemampuan persepsi, perhatian, dan pemikiran yang berkurang secara
keseluruhan (secara kuantitatif). Kemudian terjadi amnesia sebagian atau total
1) Apatis: individu mulai mengantuk dan acuh tak acuh terhadap rangsangan yang masuk; diperlukan
rangsangan yang lebih kuat dari biasanya untuk mendapatkan perhatian dari individu
2) Somnolensi: jelas sudah mengantuk dan diperlukan rangsang yang sedikit keras untuk menarik
perhatiannya
3) Sopor: hanya berespon terhadap rangsangan yang sangat keras; ingatan, orientasi, dan pertimbangan
sudah hilang
4) Subkoma: tidak ada lagi respon terhadap rangsangan yang keras
5) Koma: bila sudah mendalam, refleks fisiologis menghilang dan timbul refleks patologis
b. Meningkat: keadaan dengan respon meningkat terhadap rangsangan, ex: suara terdengar lebih keras,
warna terlihat lebih cerah, disebabkan oleh perangsangan otak atau faktor psikosis
c. Tidur: ditandai dengan menurunnya kesadaran secara reversible. Gangguan tidur dapat berupa:
1) Insomnia: sukar tidur
2) Somnabulisme: berjalan sewaktu tidur
3) Nightmare: mimpi buruk
4) Narkolepsi: serangan tidur bersamaan dengan kataplexi, kelumpuhan tidur, dan halusinasi hipnagogik
d. Hipnosa: kesadaran yang sengaja dirubah (menurun dan menyempit) melalui sugesti, setelah hypnosis
timbul amnesia
 e. Disosiasi (kesadaran berkabut): kejadian memisahkan dirinya secara psikologis dari kesadaran
1) Trans: keadaan kesadaran tanpa reaksi jelas terhadap lingkungannya, ex: kehilangan akal, melamun,
kuda kepang, kesurupan, tari keris, mediasi
2) Senjakala histerik: kehilangan ingatan karena faktor psikologis,
3) Fugue: suatu periode penurunan kesadaran dengan pelarian secara fisik dari suatu keadaan yang
banyak menimbulkan stress
4) Serangan histerik: suatu pemapilan emosional yang jelas mempunyai unsur menarik perhatian
f. Kesadaran berubah: gangguan kualitatif dari kesadaran, tidak normal tetapi tidak menurun, tidak
meninggi, bukan disosiasi, tetapi kemampuan mengadakan hubungan dengan dan pembatasan (relasi dan
limitasi) terhadap dunia luar dan dirinya sendiri sudah terganggu pada taraf “tidak sesuai dengan
kenyataan”
g. Amnesia: tidak dapat mengingat pengalaman total atau sebgaian
1) Amnesia retrograde: lupa terhadap pengalaman sebelum gangguan terjadi
2) Amnesia anterograde: lupa terhadap pengalaman setelah gangguan terjadi
h. Paramnesia: ingatan keliru dengan karena distorsi, recall
1) Dejavu: seperti sudah melihat sesuatu padahal belum
2) Jamais vu: seperti belum pernah melihat sesuatu padahal sudah pernah
3) Fausse Reconnaissance: pengenalan kembali yang keliru
4) Konfabulasi: secara tidak sadar mengisi lubang-lubang ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai
dengan kenyataan, tetapi pasien percaya akan kebenarannya
i. Hiperamnesia: retensi dan recall yang berlebihan
j. Orientasi: kemampuan seseorang untuk mengenal lingkungan sekitar serta hubungan dengan waktu dan
ruang terhadap dirinya sendiri dan hubungan dirinya dengan orang lain.
k. Gangguan limitasi: pasien tidak dapat membatasi dirinya melalui perhatian yang sesuai
ex: saat diajak berbicara pasien malah menatap tembok
4. Afek/Emosi (A/E)
- Afek: nada perasaan menyenangkan atau tidak yang menyertai suatu pikiran dan biasanya berlangsung lama
(± 1 bulan) serta kurang disertai oleh komponen fisiologis
ex: kebanggaan, kekecewaan, kasih sayang
- Emosi: manifestasi afek keluar disertai dengan adanya komponen fisiologis, relative tidak lama (± 1 minggu)
ex: ketakutan, kecemasan, depresi, kegembiraan
- Macam afek/emosi:
a. Depresi:
 Aspek prikologis: rasa sedih, tidak berguna, gagal, kehilangan, tidak ada harapan, putus asa,
penyesalan yang patologis
 Aspek somatic: anoreksia, konstipasi, kulit lembab (terasa dingin), nadi dan tekanan darah turun
 Depresi: apabila gejala gangguan tidur+anoreksia+semangat kerja atau bergaul turun+ nafsu makan
semakin menurun yang timbul bersamaan
 Jenis: 1) penarikan diri; 2) kegelisahan/agitasi
b. Anxiety (cemas)
 Beda cemas dengan ketakutan: 1) cemas tidak jelas penyebabnya, 2) takut jelas penyebabnya
 Komponen psikologis: gugup, khawatir, tegang, cemas, rasa tidak nyaman, takut, lekas terkejut
 Komponen somatic: palpitasi, keringat dingin, Tekanan darah menigkat, peristaltic bertambah,
leukositosis

 Macam:

1) kecemasan mengambang (free floating anxiety) kecemasan yang menyergap dan tidak ada
hubungan antara suatu pemikiran;

2) agitasi: disetrai kegelisahan motoric yang hebat

3) panic: serangan cemas yang hebat disertai dengan kegelisahan, kebingungan, dan hiperaktivitas
yang tidak terorganisasi

c. Eforia: rasa riang, gembira, senang yang berlebihan tidak sesuai dengan keadaan
d. Anhedonia: tidak mampu merasakan kesenangan, tidak timbul rasa senang dengan aktivitas yang
 biasanya menyenangkan baginya
e. Kesepian: merasa dirinnya ditinggalkan
f. Kedangkalan: kemiskinan A/E  datar/dingin
ex: tidak/sedikit gembira dalam keadaan yang benar-benar menggembirakan atau tidak/sedikit sedih
dalam keadaan yang benar-benar menyedihkan
g. Tidak wajar: tidak wajar atau patut dalam situasi tertentu
ex: tertawa saat wawancara
ekstrim  inadekuat: bertentangan dengan keadaan isi pikiran denga nisi bicara
h. Labil: berubah secara cepat
ex: tiba-tiba berubah menjadi menangis
i. Variasi diurnal: psikosa manik-depresif  depresi lebih keras pada pagi hari dan ringan saat sore hari
j. Ambivalensi:A/E berlawanan timbul bersaaan terhadap seseorang, suatu objek, atau suatu hal
k. Apatis: berkurangnya A/E terhadap semua hal disertai dengan rasa terpencil dan tidak peduli
l. Amarah: kemurkaan/permusuhan (sikap agresif) jika ditunjukkan terhadap pemecahan masalah dan
dipakai sebagai pembelaan terhadap suatu serangan yang nyata  agresif konstruktif
Agresif patologis:
 Tidak realistic
 Menghancurkan diri sendiri
 Hasil konflik emosional yang belum dapat diselesaikan
5. Proses Berfikir (P/B)
- Meliputi proses: 1) pertimbangan (judgment); 2) pemahaman (comprehensive); 3) ingatan; 4) penalaran
(reasoning)
- P/B normal: mengandung arus, ide, symbol, dan asosiasi yang terarah kepada satu tujuan dan berorientasi
kepada kenyataan
- Aspek P/B:
a. Gangguan bentuk pikiran (B)
 Bentuk pikiran: kemampuan seseorang untuk menyatukan antara ide dengan asosiasi di dalam
pikiran
 Gangguan: semua penyimpangan pemirikan rasional, logis, dan terarah pada tujuan
 Macam:
1) Derealisme: tidak ada sangkut paut antara proses mental individu dengan pengalamannya yang
sedang berjalan. Proses mentalnya tidak sesuai dengan kenyataan, logika atau pengalamanya
2) Otistik: penyebab distorsi arus asosiasi adalah dari dalam diri pasien sendiri, pasien hidup dalam
pikiran sendiri. Ex: ketawa sendiri, melamun, fantasi, halusinasi, waham
3) Nonrealistik: bentuk pikiran yang sama sekali tidak berdasarkan kenyataan, dinilai dari
alasan/sebab-akibat, asisoasi longgar dengan susunan pikiran yang tidak teratur
b. Gangguan arus berfikir (A)
 Arus berfikir: cara dan laju proses asosiasi dalam pemikiran
 Macam:
1) Persevasi: pengulangan yang diluar konteks dari kata-kata, frasa, atau ide, berulang-ulang
meceritakan suatu ide, pikiran, atau tema secara berlebihan
2) Asosiasi longgar: menyatakan hal-hal yang tidak ada hubungannya satu sama lain
3) Pikiran melayang (flight of idea): perubahan yang mendadak lagi cepat dalam pembicaraan
sehingga suatu ide yang belum selesai diceritakan sudah disusul dengan ide yang lain, atau
proses berfikir yang tidak mengarah pada tujuan karena adanya distractibility
4) Inkoheren: ganggaun dalam bentuk bicaa sehingga satu kalimatpun sudah sukar ditangkap atau
diikuti maksudnya
5) Neologisme: membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh umum
6) Asosiasi bunyi: pengucapan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi
7) Logorea: banyak bicara, kata-kata yang dikeluarkan bertubi-tubi tanpa kontrol, mungkin koheren
atau inkoheren
8) Pembenturan (blocking): jalan pikiran tiba-tiba terhenti atau berhenti di tengah suatu kalimat.
Terjadi hambatan secara tiba-tiba dari proses berfikir dalam mengeluarkan arus ide. Pasien tidak
dapat menjelaskan mengapa ia berhenti
9) Kecepatan: lambat sekali atau cepat sekali
10) Irelevansi: isi pikiran tidak sesuai dengan pertanyaan/dengan hal yang sedang dibicarakan
 11) Pikiran berputar (circumstantiality): menuju secara tidak langsung kepada ide pokok dengan
menambahkan banyak hal yang remeh-remeh, menjemukan, dan tidak relevan
12) Main-main dengan kata: penyajak dengan tidak wajar
13) Tangensial: memberikan jawaban sesuai dengan topik umum tetapi tidak secara langsung
menjawab pertanyaannya
14) Rambling: menceritakan dengan bertele-tele
c. Gangguan isi pikiran (I)
 Menunjukkan apa yang sesungguhnya menjadi isi pikiran sesorang
 Macam:
1) Ekstasi: kegembiraan yang luar biasa dapat timbul secara mengambang pada orang normal
selama fase permulaan narcosis, narkotika, kadang muncul sepintas lalu pada skizofrenia
2) Fantasi: isi pikiran tentang suatu keadaan atau kejadian yang diharapkan atau diinginkan tetapi
dikenal tidak nyata
3) Fobi: rasa takut irasional terhadap suatu benda atau keadaan yang tidak dapat dihilangkan
biarpun pasien berusaha dan tahu bahwa hal itu irasional
4) Preokupasi:
5) Pikiran yang tidak memadai (inadequate)
6) Pikiran bunuh driri
7) Pikiran hubungan
8) Rasa terasing (alienasi)
9) Pikiran isolasi sosial
10) Waham:
6. Persepsi
7. Intelegensi
8. Kemauan
9. Psikomotor
10. Diagnosis
11. Terapi
12. prognosis