TEKNIK

Terapi MRI-guided High-intensity Focused Ultrasound

untuk Mioma Uteri
Citra Aryanti
Puskesmas Helvetia, Medan, Sumatera Utara, Indonesia

ABSTRAK
Tingginya komplikasi miomektomi dan pengorbanan fertilitas akibat histerektomi pada terapi mioma uteri mendorong dikembangkannya
modalitas terapi non-invasif. MRgFUS (MRI guided high intensity focused ultrasound surgery) telah banyak mendapat perhatian dalam manajemen
mioma uteri. Efektivitas dan keamanan prosedur cukup menjanjikan. Namun, penelitian lanjutan harus tetap dilakukan untuk menjadikan high
intensity focused ultrasound (HIFU) sebagai prosedur standar terapi mioma uteri.

Kata kunci: Mioma uteri, MRgFUS, MRI guided high intensity focused ultrasound surgery

ABSTRACT
The high complications of myomectomy and fertility impact of hysterectomy has encouraged the development of non-invasive treatment
modality for uterine fibroid. MRgFUS (MRI guided high intensity focused ultrasound surgery) has received much attention in the management
of uterine myomas. The effectivity and safety of MRgFUS (MRI guided high intensity focused ultrasound) is promising. Further research is still
needed to establish high intensity focused ultrasound (HIFU) as a standard procedure in the treatment of uterine fibroid. Citra Aryanti.. MRI-
guided High-intensity Focused Ultrasound Therapy for Uterine Fibroid

Keywords: MRgFUS, MRI guided high intensity focused ultrasound surgery, uterine fibroid

PENDAHULUAN
Mioma uteri adalah tumor jinak klonal sel
otot polos yang sering ditemukan pada
wanita usia reproduktif.1-3 Tatalaksana utama
mioma uteri adalah miomektomi sampai
histerektomi. Hal yang perlu diperhatikan
adalah durasi perawatan mencapai 3-5 hari
dan penyembuhan lebih dari 6 minggu. Selain
itu, yang paling utama adalah preservasi
fertilitas. Oleh karena itu, berbagai terapi non-
invasif terus dikembangkan seperti embolisasi
arteri uterina sampai pemanfaatan focused
ultrasound.4
HIFU (High Intensity Focused Ultrasound)
HIFU (high intensity focused ultrasound)
telah banyak mendapat perhatian dalam
manajemen mioma uteri.5-7 Prinsip HIFU
adalah menggunakan modalitas gelombang
ultrasound 1-1,5 MHz terfokus berbasiskan
transduser phased array.8-10 Pada tahun
1942, Lynn, et al, telah menggunakan energi
ultrasonik terfokus yang diarahkan ke titik
fokal, yang akan menyebabkan ablasi jaringan
secara spesifik.11 Teknik ini terus berkembang
sampai digunakan energi ultrasonik terfokus linear yang melewati jaringan akan bervariasi
berintensitas tinggi.5,12 menimbulkan tekanan yang mengablasi
jaringan dengan prinsip perubahan energi
Mekanisme Kerja HIFU mekanik menjadi termal.16
HIFU adalah alat yang memfokuskan
gelombang suara intensitas tinggi untuk
menghasilkan panas pada titik spesifik,
yang disebut titik fokal, sehingga sinar tepat
menghancurkan jaringan target tanpa
mendestruksi jaringan lain (Gambar 1).9,13
Destruksi jaringan dapat terjadi melalui efek
termal (pemanasan), kavitasi (penyebaran
air intraseluler, berkontraksi akibat tekanan
akustik dan menghasilkan gelombang listrik)
serta kerusakan langsung vaskuler.5
Pada HIFU, digunakan frekuensi 600 kHz
sampai 7 MHz tergantung cakupan, jenis, dan
kedalaman jaringan. Gelombang ultrasound
dan fluktuasi tekanan akan memicu konversi
menjadi energi termal yang memiliki efek
destruksi dan radiosensitisasi.15 Bila telah
mencapai ambang batas 60° Celcius, akan
terjadi denaturasi protein kemudian nekrosis.14
Gelombang sonifikasi linear ataupun non- Gambar 1. Transduser HIFU14

Alamat Korespondensi email: citra.aryanti@hotmail.com

CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016 463

 TEKNIK

Sumber lain pemanasan adalah induksi
kavitasi. Kavitasi muncul ketika komponen
negatif gelombang akustik menyebabkan
komponen cairan hilang, membentuk gas
atau gelembung. Pada amplitudo yang cukup,
gas dari kavitas (predominan di permukaan
jaringan) akan terbagi menjadi kavitas stabil
dan inersial. Kavitasi stabil menyebabkan
osilasi gelombang intak, kavitasi inersial
menyebabkan ekspansi cepat gelombang
sehingga akan ruptur atau kolaps berat,
berhubungan dengan pelepasan emisi
akustik. Gelombang yang berosilasi dan
ruptur akan menyebabkan destruksi jaringan
sekitar. Ambang batas kavitas adalah 1000
W/m2 untuk 1 MHz dan 2800 W/cm2 untuk 3
MHz. Pemanasan akan terjadi melalui absorpsi
energi ini, sehingga menyebabkan deposisi
energi akustik.8
MRgFUS (MRI Guided High Intensity
Ultrasound Surgery)
Efek destruksi HIFU yang besar harus dituntun
dengan alat canggih untuk mengarahkan
titik fokal yang tepat. Tuntunan untuk
mencapai presisi lokasi pada prosedur
HIFU dapat dilakukan dengan USG yang
disebut USgFUS (Ultrasound Guided HIFU
Ablation) atau MRI yaitu MRgFUS. Jika negara
maju lebih memfokuskan perhatian pada
MRgFUS, USgFUS lebih difokuskan di negara
berkembang.9
menyediakan peningkatan frekuensi resonansi
frekuensi proton air yang dapat terdeteksi
oleh MRI (Gambar 2).18
Prosedur MRgFUS
Prosedur MRgFUS adalah sebagai berikut:
daerah abdomen dibersihkan, dicukur dari
segala rambut yang dapat menganggu
pancaran gelombang atau mengganggu
fokus gelombang.20 Kemudian, dipasang
kateter urin dan kateter intravena. Pasien
dibaringkan telungkup dengan dinding
abdomen anterior bawah menempel pada
gel pad (Gambar 4). Transduser dibungkus
plastik kemudian dimasukkan ke bak berisi air
deionisasi untuk diarahkan ke perut pasien.
Tungkai pasien dibungkus dengan stoking
kompresi untuk mengurangi risiko trombosis
vena dalam. Pasien harus nyaman dengan
headphone untuk komunikasi dan keadaan
darurat.18 Prosedur dilakukan dalam kondisi
sedasi dan titrasi analgesia.18,21
MRI diposisikan untuk mendapatkan akuisisi
gambar T2 resolusi tinggi pada tiga bidang
ortogonal pelvis, sagital, aksial, dan koronal.18,22
Titik fokal ditentukan dengan gambaran
koronal 1 cm dari permukaan serosa. Volume
juga harus ditentukan pada bidang aksial
dan sagital. Setelah penentuan, dilakukan tes
dengan sonifikasi berenergi rendah (50-100 W
atau 50-100 J/s) pada titik fokal.21,23
Setelah konfirmasi titik fokal,24 energi sonifikasi
dihantarkan dalam pola perlahan meningkat
selama dosis termal terapeutik mencapai
60°C.18 Setiap durasi sonifikasi bervariasi dari 20
sampai 30 detik, diikuti periode pendinginan
24-90 detik untuk mendinginkan jaringan di
luar dan anterior zona terapi. Sonifikasi dapat
dipantau pada bidang aksial, koronal, atau
sagital.21 Parameter energi, durasi, ukuran
spot, dan frekuensi sonifikasi dapat diubah,
tergantung repsons terapi sebelumnya,
adanya nyeri atau ketidaknyamanan.25
Setelah terapi selesai, dilakukan T1WI
dengan kontras untuk konfirmasi area
non-enhancement pada mioma uteri, yang
menunjukkan nekrosis jaringan. Prinsip terapi
untuk mencapai rasio non-perfused volume
(NPV) yang lebih banyak. Luasnya mioma
yang berhasil diablasi biasanya dinilai dengan
rasio NPV. Terapi terbatas pada 50% volume
mioma (33% bila submukosal) atau 150 cm3
volume maksimal (180 menit). Kegagalan
diindikasikan bila gagal terapi setelah lebih
dari 10 sonifikasi.26,27
Pasien yang tidak dapat menjalani prosedur

MRI kadang diperlukan untuk konfirmasi

diagnosis, menentukan lokasi, ukuran, volume
mioma, hingga nekrosis, dimanfaatkan sebagai
tuntunan terapi non-invasif HIFU. Metode ini
disebut MRgFUS. MRgFUS diterima sebagai
pedoman terapi di AS pada tahun 2004 dan
transrektal HIFU untuk kanker prostat pada
tahun 2002 di Eropa.8 Sampai tahun 2013,
terdapat 10.000 prosedur MRgFUS telah
Gambar 2. Gambaran mioma uteri pada MRI : (a) sagital; (b) aksial; (c) koronal18
dilakukan pada mioma uteri.17

MRI menyediakan orientasi radiologis

bidang sagital, aksial, dan koronal, sehingga
gelombang ultrasound terfokus akan
disampaikan tepat dengan presisi tinggi
setelah penentuan titik fokal melalui
pengukuran suhu jaringan pada gambaran
MRI (Gambar 2).17 Gambaran yang dinilai
adalah potongan multiplanar T2W1 dan
T1W1 sebelum dan sesudah administrasi
gadolinium chelate.11 Peningkatan suhu
meningkatkan pergerakan Brownian molekul
air dan memecahkan ikatan hidrogen yang
Gambar 3. Prinsip terapi MRgFUS19

464 CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016


Gambar 4. Posisi pasien pada terapi MRgFUS. Pasien tengkurap di atas meja pasien. Gelombang suara difokuskan di dalam tubuh, mirip seperti kaca pembesar
memfokuskan sinar matahari.21
MRgFUS adalah pasien dengan anemia
(Hb <10 g/dL), anemia hemolitik, penyakit
serebrovaskuler berat seperti CVA (cerebro-
vascular accident), sedang dalam terapi
antikoagulan atau memiliki gangguan
perdarahan, gangguan kardiovaskuler,
klaustrofobia, kehamilan, obesitas berat, dan
pasien dengan alat metalik.20,21 Mioma letak
di posterior lebih dari 12 cm dari kulit dinding
abdomen anterior atau lebih dari 20 cm dari
transduser tidak dapat diterapi. Begitu juga
jaringan mioma yang terletak <4 cm dari spina
anterior, karena berisiko tinggi kerusakan
saraf. Mioma dengan gambaran radiologis
kalsifikasi, non-perfusi, accoustic shadow,
memerlukan modifikasi perubahan intensitas
gelombang.23,31
Efektivitas MRgFUS dalam Terapi Mioma
Uteri
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
MRgFUS cukup aman dan efektif untuk
terapi mioma uteri simptomatik. Kelebihan
MRgFUS adalah dapat dilakukan pada setting
rawat jalan, pasien hanya disedasi, preservasi
fertilitas, durasi hospitalisasi berkurang, dan
komplikasi minimal. Lebih dari 400 wanita
dapat kembali bekerja 24 jam pasca-terapi
MRgFUS. Penelitian juga menunjukkan terapi
ini memperbaiki gejala pada 70-80% wanita
dengan mioma uteri.28,29
Beberapa penelitian telah menganjurkan
MRgFUS sebagai terapi lini pertama mioma
uteri. Penelitian fase I/II oleh Zaher, et al, (2009)
CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016
menunjukkan MRgFUS aman dan efektif
dengan parameter patologis.30 Penelitian
multisenter fase III Stewart, et al, (2007)
menunjukkan bahwa mayoritas pasien (71%)
mencapai perbaikan gejala dalam 6 bulan
pasca-terapi, dan 51% bertahan sampai 12
bulan pasca-terapi. Percobaan fase III dengan
protokol kurang restriktif, menghasilkan NPV
lebih banyak (25,8 vs 16,7%) dan pengurangan
volume mioma yang signifikan.28 Penelitian
fase IV Machtinger, et al, (2013) menunjukkan
ada perbedaan rasio NPV yang signifikan
antara ras kulit hitam dan kulit putih pada
awal terapi (40,6% ± 25,4% vs. 29,9% ± 23,8%,
p = 0,03), tetapi hasil ini tidak berbeda pada
akhir terapi. Begitupun, pada kedua ras,
volume mioma uteri pasca-terapi MRgFUS
menunjukkan penurunan signifikan (p=0,002
pada ras kulit putih dan p<0,0001 pada ras
kulit hitam).26 Penelitian prospektif Rabinovici,
et al, (2007) menunjukkan 69% (24 dari 35)
pasien mioma uteri mengalami perbaikan
gejala setelah terapi MRgFUS. Volume mioma
turun 12% pada bulan pertama dan 15%
pada bulan keenam. Efek samping ditemukan
minimal.32 Funaki, et al, (2009) menunjukkan
median NPV sebesar 36% pada 6 bulan
setelah prosedur dan 39% setelah 12 bulan
prosedur. Follow up 12 bulan oleh Okada, et
al, (2012) menunjukkan NPV mencapai 54%.33
Penelitian retrospektif Gorny, et al, (2011) pada
130 wanita menunjukkan perbaikan gejala
sebanyak 86% 3 bulan setelah prosedur, 93%
setelah 6 bulan, dan 88% setelah 12 bulan.34
TEKNIK
Tingkat Kehamilan setelah MRgFUS
Salah satu alasan pengembangan terapi non-
invasif pada mioma uteri adalah preservasi
fertilitas. Namun, beberapa penelitian
menunjukkan MRgFUS berhubungan dengan
komplikasi pada kehamilan dan persalinan.
Efek preservasi fertilitas setelah MRgFU
ditemukan bervariasi.35
Penelitian Rabinovici, et al, (2010)
menunjukkan waktu untuk mencapai konsepsi
adalah 8 bulan setelah terapi. Persalinan hidup
ditemukan pada 41% dari kehamilan dengan
93% berhasil menuju persalinan. Usia rerata
pasien saat bersalin adalah 37,7 +/- 4,5 tahun.
Terdapat 28% kejadian abortus spontan,
11% terminasi elektif kehamilan, dan 20%
kehamilan yang sedang berlangsung di atas
20 minggu. Berat badan bayi lahir berkisar
3,3 kg dan 64% bayi berhasil dilahirkan
dengan persalinan normal. Sebanyak 57%
kehamilan tidak memiliki komplikasi apapun.
Hanya 1 pasien yang mengalami komplikasi
serius dalam kehamilan dengan kasus atonia
uteri, perdarahan, dan DIC (disseminated
intravascular coagulation).32
Meta-analisis Bohlman, et al, (2014)
menunjukkan angka kehamilan pada 12
penelitian dengan total populasi 579 wanita
yang menjalani MRgFUS untuk mioma uteri
adalah 17,4% (101 kehamilan). Tingkat abortus
ditemukan sebesar 17,8%. Sebanyak 5,9%
mengalami persalinan preterm, dan 33,3%
membutuhkan seksio sesarea. Hanya 48,5%
465
 TEKNIK

(49/179) wanita yang berhasil mencapai
kehamilan cukup bulan.24
Keamanan Prosedur MRgFUS
Keamanan prosedur ini juga konsisten dalam
berbagai penelitian. Hanya ada beberapa efek
samping serius yang dilaporkan pada analisis
FDA seperti luka bakar dan cedera saraf
superfisial yang terpapar radiasi.36 Bila mioma
terlalu dekat dengan sakrum, absorpsi energi
termal radiasi yang berlebihan akan berisiko
terhadap cedera saraf skiatik.23,28 Kerusakan
saraf biasanya akan reversibel setelah
beberapa tahun, kecuali bila suhu radiasi >50
derajat celcius akan cenderung menyebabkan
kerusakan saraf permanen.21 Dalam beberapa
kasus, dilaporkan adanya risiko cedera organ
sekitar, seperti perforasi usus.37 Sampai saat
ini tidak ada indikasi intervensi bedah darurat
akibat efek samping akut ataupun komplikasi
jangka panjang pada terapi MRgFUS.27 Risiko
lain yang perlu diperhatikan adalah reaksi
alergi terhadap zat kontras.21 Namun, sampai
sekarang, belum ada kejadian mengancam
nyawa sampai kematian akibat MRgFUS.36
SIMPULAN
MRgFUS efektif dalam tatalaksana mioma
uteri dengan keamanan yang dapat diterima.
Namun, harus tetap dilakukan penelitian
lanjutan untuk membuat HIFU sebagai
prosedur standar dalam terapi mioma uteri.
Diperlukan pula pemahaman klinis yang lebih
banyak mengenai HIFU.

REFERENSI :
1. Ryan G, Syrop CL, Van Voorhis BJ. Role, epidemiology, and natural history of benign uterine mass lesion. Clin Obstet Gynecol. 2005;48(2):312-23.
2. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uterus dengan analog GnRH. Endokrinologi ginekologi. 3rd ed. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 2008. p. 215- 23.
3. Cunningham G, Carrick KS, Heinzmann AB, Hoffman B. Pelvic mass. In: Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B. Williams gynecology. 1st ed. United States:
McGraw-Hill; 2008. Ch. 9
4. Iverson RE, Chelmow D, Strohbehn K, Waldman L, Evantash EG. Relative morbidity of abdominal hysterectomy and myomectomy for management of uterine
leiomyomas. Obstet Gynecol. 1996;88(3):415-21.
5. Cheung VYT. Sonographically guided high-intensity focused ultraslund for the management of uteirne fibroids. J Ultrasound Med 2013; 32: 1353-8.
6. Hynynen K. Demonstration of enhanced temperature elevation due to nonlinear propagation of focussed ultrasound in dog’s thigh in vivo. Ultrasound in Medicine
& Biology 1987;13(2): 85–91.
7. White PJ, Clement GT, Hynynen K. Longitudinal and shear mode ultrasound propagation in human skull bone. Ultrasound Med Biol. 2006; 32:1085–96.
8. Haar GT, Coussios C. High intensity focused ultrasound: physical principles and devices. Int J Hyperthermia. 2007;23(2):89–104.
9. Pron G, Bennett J, Common A, Wall J, Asch M, Sniderman K. The ontario uterine fibroid embolization trial: Uterine fibroid reduction and symptom relief adter uterine
artery embolization for fibroids. Fertil Steril 2003; 79: 120-7.
10. Himabindu Y, Sriharibabu M, Nyapathy V, Mishra A. Early evaluation of magnetic resonance imaging guided focused ultrasound in the treatment of uterine fibroid.
Indian J Med Res. 2014; 139: 267-72.
11. Tempany CMC, McDannold NJ, Hynynen K, Jolesz fa. Focused ultrasound energy in oncology: Overview and principles. Radiology 2011; 259(1): 39-56.
12. Jagannathan J, Sangvhi NK, Crum LA, Yen CP, Medel R, Dumont AS, et al. High intensity focused ultrasound surgery (HIFU) of the brain: A historical perspective with
modern applications. Neurosurgery 2009; 64(2): 201-11.
13. Mahmoud MZ, Alkhorayef M, Alzimami KS, Aljuhani MS, Sulieman A. High intensity focused ultrasound surgery (HIFU) in uterine fibroid treatment: Review study. Pol
J rADIOL 2014; 384-90.
14. Kohler M. Sonification methods and motion compensation for magnetic resonance imaging guided focused ultrasound. Espoo 2009.
15. Hynynen K. Biophysics and technology of ultrasound hyperthermia. In: Gautherie M, editor. Methods of external hyperthermic heating. New York: Springer-Verlag;
1990. p. 61-115.
16. Wharton IP, Rivens IH, Ter Haar GR, Gilderdale DJ, Collins DJ, Hand JW, et al. Design and development of a prototype endocavitary probe for high-intensity focused
ultrasound delivery with integrated magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging 2007;25(3):548-56.
17. Bohlmann M K, Hunold P, Rabe T. Ahrendt HJ, Römer T, Wallwiener M, et al. Hochintensiver fokussierter Ultraschall. Neue diagnostische und therapeutische optionen
bei patientinnen mit myomen. J Reprod Endokrinol. 2013;10:266–72.
18. Fennesy FM, Tempany CM. An update on magnetic resonance guided focused ultrasound surgery (MRgFUS) of uterine fibroids. Cur rad Rep. 2013; 1: 136-46.
19. Fassler E. A physician’s guide to Ex AblateR 2000 magnetic resonance guided focused ultrasound surgery (MRgFUS) for uterine fibroids. Current Radiology Reports
2013;1:136-46
20. Spies JB, Coyne K, Guaou Guaou N, Boyle D, Skyrnarz-Murphy K, Gonzalves SM. The UFS-QOL, a new disease-specific symptom and health-related quality of life
questionnaire for leiomyomata. Obstet Gynecol 2002; 99(2): 290-300.
21. Abdullah B, Subramaniam RV, Omar SS, Wragg P, Ramli N, Wui A, et al. Magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery (MRgFUS) treatment for uterine
fibroids. Biomed Imaging and Interv J. 2010; 6(2):15. doi: 10.2349/biij.6.2.e15
22. Funaki K, Sawada K, Maeda F, Nagai S. Subjective effect of magentic resonance-guided focused ultrasound surgery for uterine fibroids. J Obstet Gynaecol Res. 2007;
33(6): 834-9.
23. Smart OC, Hindley JT, Regan L, Gedroyc WM. Magnetic resonane guided focused ultrasound surgery of uterine leiomyomas: A feasibility study. Radiology 2003; 226:
897-905.
24. Bohlmann MK, Hoellen F, Hunold P, David M. HIFU ablation of uterine fibroids-potential impact on fertility and preganncy outcome. Geburtshilfe Frauenheilkd 2014;
74(2): 139-45.
25. Pilatou MC, Stewart EA, Maier SE, Fennessy FM, Hynynen K, Tempany CM, et al. MRI-based thermal dosimetry and diffusion-weighted imaging of MRI-guided
focused ultrasound thermal ablation of uterine fibroids. J Magn Reson Imaging 2009; 29(2):404-11.
26. Machtinger R, Fennessy FM, Stewart EA, Missmer SA, Correia KF, Tempany CMC. MR-guided focused ultrasound (MRgFUS) is effective for the distinct pattern of
uterine fibroids seen in African-American women: Data from phase III/IV, non-randomized, multicenter clinical trials. J Therapeutic Ultrasound 2013; 1: 23-8. doi:
10.1002/jmri.21688.

466 CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016

 TEKNIK

27. Hindley J, Gedroyc WM, Regan L, Stewart E, Tempany C, et al. MRI guidance of focused ultrasound therapy of uterine fibroids: Early results. AJR Am J Roentgenol
2004; 183(6):1713-9
28. Stewart E, Gostout B, Rabinovici J. Sustained relief of leiomyoma symptoms by using focused ultrasound surgery. Obstet Gynecol. 2007;110(2(1)):279-87.
29. Walker CL, Stewart EA. Uterine fibroids: The elephant in the room. Science 2005;308(5728):1589–92.
30. Zaher S, Gedroyc WM, Regan L. Patient suitability for magnetic resonance guided focused ultrasound surgery of uteirne fibroids. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2009; 143: 98-102.
31. Kamp J E, David M, Scheurig-Muenkler C, Hengst S, Beck A. Clinical outcome of magnetic-resonance-guided focused ultrasound surgery (MRgFUS) in the treatment
of symptomatic uterine fibroids. Rofo. 2013;185:136–43. doi: 10.1055/s-0032-1325512
32. Rabinovici J, Inbar Y, Revel A, Zalel Y, Gomori JM, Itzchak Y, et al. Clinical improvement and shrinkage of uterine fibroids after thermal ablation by magnetic resonance-
guided focused ultrasound surgery. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;30:771–7
33. Funaki K, Fukunishi H, Sawada K. Clinical outcomes of magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery for uterine myomas: 24-month follow-up. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2009;34(5):584–9.
34. Gorny KR, Woodrum DA, Brown DL, Henrichsen TL, Weaver AL, Amrami KK, et al. Magnetic resonance guided focused ultrasound of uterine leiomyomas: review of
a 12-month outcome of 130 clinical patients. J Vasc Interv Radiol. 2011;22:857–64. doi: 10.1016/j.jvir.2011.01.458.
35. Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY. Fibroids and reproductive outcomes: A systematic literature review from conception to delivery. Am J Obstet Gynecol.
2008;198:357–66.
36. FDA Executive Summary. Laparoscopic power morcellation during uterine surgery for fibroids. FDA 2014; 1-64.
37. Hesley GK, Gorny KR, Henrichsen TL, Woodrum DA, Brown DL. A clinical review of focused ultrasound ablation with magnetic resonance guidance: an option for
treating uterine fibroids. Ultrasound Q. 2008; 24(2):131-9.
38. Harding G, Coyne KS, Thompson CL, Spies JB. The responsiveness of the uterine fibroid symptom and health-related quality of life questionnaire (UFS-QOL). Health
Qual Life Outcomes 2008; 6:99. doi: 10.1186/1477-7525-6-99.

CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016 467