Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR KOMUNIKASI PESERTA PELAYANAN IBU HAMIL

NAMA PUSKESMAS SEMATANG BORANG


Bulan tahun …………….

TANGGAL
TANDA TANGAN CATATAN HASIL KONTAK
NO PELAYANAN NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR NO HP
PESERTA KOMUNIKASI
IBU HAMIL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Sematang Borang

Dr. Herawaty
Nip.196903252002122005

Anda mungkin juga menyukai