DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

I. PENGENALAN TEMPAT
1. Provinsi : Jawa Barat
2. Kabupaten/ Kota : Bandung Barat
3. Kecamatan : Sindangkerta
4. Nama Puskesmas : Cicangkanggirang
5. Desa / Keluarahan :
6. RT / RW :
7. No. Urut Bangunan / :
8. No. Urut Keluarga :
9. Alamat Rumah :

II. KETERANGAN KELUARGA

1. Nama Kepala Keluarga :
2. a. Jumlah Anggota Keluarga :
b. Jumlah Anggota Keluarga Diwawancara :
c. Jumlah Anggota Keluarga ≥ 15 th :
d. Jumlah Anggota Keluarga usia 10 - 54 tahun :
e. Jumlah Anggota Keluarga usia 12 - 59 bulan :
f. Jumlah Jumlah Anggota Keluarga usia 0 - 11 :
3. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
1. Ya
2. Tidak
4. Bila Ya, apa jenis sumber airnya terlindung?
1. Ya. ( PDAM,sumur pompa,sumur gali terlindung,mata air terlindung)
2. Tidak ( Sumur terbuka,air sungai,danau/telaga)
5. Apakah tersedia jamban keluarga?
1. Ya
2. Tidak
6. Bila ya, apakah jenis jambannya saniter ?
1. Ya ( Kloset,leher angsa,plengsengan)
2. Tidak ( cemplung )
7. Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosa menderita gangguan
1. Ya
8. 2.
BilaTidak
Ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan
jiwa berat secara teratur?
1. Ya
2. Tidak
9. Apakah ada anggota keluarga yang di pasung?
1. Ya
2. Tidak
 III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1. Nama Pengumpul Data :
2. Nama Supervisor :
3. Tanggal Pengumpulan Data :
IV. DATA ANGGOTA KELUARGA
Hubungan Tanggal,Bu Umur Jenis
Anggota lan, Tahun Th / bln Kelamin
Keluarga Lahir 1.
Pria
1.KK, 2.
2.Istri/Suam Wanita
i,
No Nama NIK 3.Anak,
4.Menantu,

5.Cucu,
6.Orang
Tua,
7.Famili
lain,
8.Pembantu,

9.Lainnya
Status ( Khus Agama Usia > 5th Usia ≥10 th
Perkawin us 1. berpendidikan Bekerja sebagai
an wanita Islam 1.
1.Kawin usia 2.KristenTdk pernah 1.Tdk bekerja
2.Belum 10-54 3.Katoliksekolah
Kawin th ) 4. 2.Tdk tamat 2.Sekolah
Sedang Hindu SD/MI
3.Cerai hamil? 3.Tamat 3.PNS/TNI/Polri/B
Hidup 1. 5.Budha SD/MI UMN/BUMD
Ya 6.Konghu 4.Tamat
4.Cerai cu SLTP/MTs 4.Pegawai Swasta
Mati 2. 5.Wiraswasta/Peda
Tidak 5.Tamat gang/Jasa
SLTA/MA 6.Petani
6.Tamat
D1/D2/D3 7.Nelayan

7.Tamat PT 8.Buruh

9.Lainnya
 Semua umur Usia ≥ 15 Tahun

Pernah
menderita
batuk
Usia Bila berdahak≥ 2
No ( Tulis Ya,Ter minggu

BAB di Jamban
urut Bulan jika atur Bila
disertai

Hipertensi
Air Bersih
Anggo usia < No KIS/ Jamkesmas/

Merokok
Tgl Puldat Minu 1/lbh ya,
ta 5th,dalam BPJS m Teratu
JKN TB Paru gejala:dahak
Keluar tahun jika Obat ( bercampur r
ga usia ≥ 5 selam darah/batuk berob
th) a6 at
berdarah,bb
Bulan menurun,ber
) keringat
malam hari
tanpa
kegiatan
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk fisik
ya danTdk Ya Tdk Ya
demam >1
bulan ?
 Wanita
Usia < Usia 7- Usia 12 Usia 2 -
(10-54 th)
Usia ≥ 15 Tahun 12 23 - 23 59
Laki-laki
Bulan Bulan Bulan Bulan
( ≥10 th)
Apakah Apakah
bayi ini dlm 1
pada bln
usia 0 - terakhi
6 r
Bila Bulan dilakuk
ya, Imunis an
Bersal hanya
Teratu Alat asi
Ukur T in di diberi pemant
r Hasil TD Kontraseps faskes ASI Lengka auan
berob i Ekslusi p pertum
at f? buhan
balita?

Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk