Nama pasien :
Diagnosis :
Mandiri
Tanpa 7 = Mandiri tanpa modifikasi/alat bantu Tanpa bantuan
bantuan 6 = Mandiri dengan modifikasi/alat bantu
Ketergantungan dengan modifikasi/alat bantu
5 = perlu supervisi
dengan 4 = Bantuan minimal (subyek = 75%) Dengan bantuan
bantuan 3 = Bantuan sedang (subyek = 50%)
2 = Bantuan maksimal (subyek = 25%)
1 = Bantuan penuh (subyek = 0%)
FOLLOW UP
Tanggal
SELF-CARE
A. Makan
B. Merias diri
C. Mandi
D. Berpakaian untuk tubuh bagian atas
E. Berpakaian untuk tubuh bagian bawah
F. Toiletting
KONTROL SPINCTER
A. Manajemen BAK
B. Manajemen BAB
MOBILITY
Transfer :
A. Tempat tidur, kursi, kursi roda
B. Toilet
C. Tempat duduk mandi, bak mandi, shower
LOCOMOTION
A. Berjalan/lengan kursi roda
B. Tangga
KOMUNIKASI
A. Komprehensif
B. Ekspresi
KOGNITIF SOSIAL
A. Sosial interaksi
B. Memecahkan persoalan
C. Daya ingat
SKOR TOTAL
Terapis,
Catatan :
Beri nilai 1 bila tidak dapat diteskan (tidak boleh ditinggalkan kosong)
1
1 Sumber : FIM Scoring scale from University of New York (1991). (yang sudah diadaptasi).