ASUHAN KEPERAWATAN PADA …………………

DENGAN ………………………………………..
DI PUSKESMAS DENPASAR SELATAN 4
TANGGAL……………………..

OLEH :

A.A. ISTRI MIRAH AMBARAWATI

NIM : P07120016059

D-III KEPERAWATAN TINGKAT 2 SEMESTER 4

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2018
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
“ANTENATAL”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA …………………

DENGAN ………………………………………..
DI PUSKESMAS DENPASAR SELATAN 4
TANGGAL……………………..

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Alamat :
No. CM :
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian :
Sumber informasi :

Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :

ALASAN KUNJUNGAN
a. Keluhan utama/ alasan ke poliklinik
 …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
b. Keluhan saat dikaji (jika ada)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

B. RIWAYAT OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI

a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur ….
 Banyaknya : ……
 Siklus : teratur ( ), tidak ( )
 Lama : ……
 Keluhan : ……
 HPHT : ……
b. Riwayat pernikahan
 Menikah : … kali
 Lama : … tahun
c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
ke-
NO Th Umur Penyulit Jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis BB Pj
kehamilan kelamin

d. Riwayat kehamilan saat ini

Status obstetrikus :
 G.. P.. A.. H…
 TP : ….
 UK : …. Minggu
 ANC kehamilan sekarang : …
 e. Riwayat keluarga berencana
 Akseptor KB : ….
 Jenis : ….
 Lama : …
 Masalah : …

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien : …..
2. Keluarga : ….
D. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI
1. Bernafas
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
2. Nutrisi (makan/minum )
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
3. Eliminasi
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
4. Aktivitas
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
5. Istirahat tidur
 …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
6. Berpakaian
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
7. Rasa nyaman aman
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
8. Kebersihan diri
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
9. Pola komunikasi/ hubungan dengan orang lain
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
10. Ibadah
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
 11. Produktivitas
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
12. Rekreasi
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
13. Kebutuhan belajar
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
 GCS : … ( )….. ( )…… ( )
 Tingkat kesadaran :
 Tanda – tanda vital : TD =…., N = …., S =…., RR = ….
 BB sebelum hamil = ….kg, BB sesudah hamil = ….kg, TB =…..cm,
 LILA =…..cm.
Head to toe :
 Kepala
Wajah :
Pucat :
- Cloasma :
- Sclera :
- Konjungtiva :
Pembesaran limphe node :
 Pembesaran kelenjar tiroid :
Telinga :
 Dada
Payudara :
- Areola :
- Putting : (menonjol/tidak )
- Tanda dimpling / retraksi :
- Pengeluaran ASI :
Jantung :
Paru :
 Abdomen
- Linea :
- Striae :
Pembesaran sesuai UK :
Gerakan janin :
Kontraksi :
Luka bekas operasi :
Ballottement :
TFU :
Leopold I : kepala / bokong / kosong
Leopold II : - Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
- Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : presentasi / bagian kecil / bokong / kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP (konvergen/ divergen/ sejajar)
Penurunan kepala :……. (penurunan bagian terbawah dengan metode
lima jari)
Kontraksi :
DJJ :
 Genetlia dan perineum
Kebersihan :
Keputihan :
 Karakteristik :
Hemoroid :
 Ekstremitas
Atas :
- Oedema :
- Varises :
- CRT :
Bawah :
- Oedema :
- Varises :
- CRT :

F. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan laboratorium :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 Pemeriskaan USG :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

G. DIAGNOSA MEDIS
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
H. PENGOBATAN
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
II. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
 Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………

III. RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
No Hari, Dx Tujuan Intervensi Rasional
Tgl, Jam
 IV. IMPLEMENTASI
Hari, tgl, No. Dx Implementasi Evaluasi proses Paraf /
jam nama
V. EVALUASI
Hari, tgl, Evaluasi hasil Paraf /
jam nama
Lembar Pengesahan :

Denpasar,..........................2018

Mengetahui,

Clinical Instructure/CI Mahasiswa,

(...................................................) ( A. A. ISTRI MIRAH AMBARAWATI)

NIP. NIM. P07120016059

Mengetahui,

Pembimbing Akademik

(..................................................................)

NIP