Format Pengkajian Dewasa
Format Pengkajian Dewasa
1. A. PENGKAJIAN
1. 1. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
1. Nama : …………………………………………………………………
2. Umur : …………………………………………………………………
4. Agama : …………………………………………………………………
7. Pendidikan : …………………………………………………………………
8. Pekerjaan : …………………………………………………………………
9. Alamat : …………………………………………………………………
PENANGGUNG JAWAB
1. Nama : …………………………………………………………………
2. Umur : …………………………………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………………………
1. 2. KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
1. 3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
2. a. Provocative / palliative
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
1. b. Quality / Quantity
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Bagaimana anda merasakan sekarang? Lebih parah atau lebih ringan dari yang dirasakan sebelumnya?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
1. c. Regio / Radiasi
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Apakah menyebar?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
1. e. Time (waktu)
Kapan hal itu mulai timbul dan bagaimana terjadinya ? Berapa lama terjadinya?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Frekwensi
………………………………………………………………………………………………
Durasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
1. Penggunaan obat
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1. Alergi
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1. Status imunisasi
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2. Orang tua
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1. Saudara kandung
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1. Penyakit keturunan yang ada
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1. Penyebab meninggal
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
1. Genogram
1. 6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1. Konsep diri :
1. Keadaan emosi
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1. Kegemaran / hobby
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2. a. Pola Nutrisi
1) Sebelum sakit
( ) Stomatitis
2) Saat sakit
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
1. b. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
BAB
BAK
o Bau : ……………………………………………………………………………
2) Saat sakit
BAB
BAK
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
1) Sebelum sakit
2) Saat sakit
AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Makan dan minum
Mobilisasi
Ambulasi
Masalah keperawatan :
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
1) Sebelum sakit
2) Saat sakit
( ) Insomnia
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
1) Sebelum sakit
Mandi : …………………..X / hari
2) Sesudah sakit
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
1. 8. PEMERIKSAAN FISIK
2. a. Keadaan Umum
Kesadaran : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
BB : …………….. TB : ……………………
Kepala
Bentuk : ……………………………………………………………………………
Ubun-ubun: …………………………………………………………………………..
Kulit kepala: ………………………………………………………………………….
Rambut
Bau : ……………………………………………………………………………
Warna : ……………………………………………………………………………
Wajah
2) Mata
…………………………………………………………………………………………
Palpebra
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Pupil
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Visus
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3) Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi
…………………………………………………………………………………………
Lubang hidung
…………………………………………………………………………………………
Cuping hidung
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4) Telinga
Bentuk telinga
…………………………………………………………………………………………
Lubang telinga
…………………………………………………………………………………………
Ketajaman pendengaran
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Keadaan bibir
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Keadaan lidah
…………………………………………………………………………………………
Keadaan pharing
…………………………………………………………………………………………
Keadaan tonsil
…………………………………………………………………………………………
Thyroid : ……………………………………………………………………
Inspeksi
( ) lain – lain
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Gallop : ……………………………………………………………………
Aksila : ……………………………………………………
8) Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Peristaltik : ……………………………………………………………………
Palpasi
Benjolan/massa : ……………………………………………………………………
Hepar : ……………………………………………………………………
Lien : ……………………………………………………………………
Perkusi
Masalah Keperawatan :
Genetalia
………………………………………………………………………………………
Perinium : …………………………………………………………………
11) Pemeriksaan integument
( ) Sianosis
Kebersihan : ……………………………………………………………………
Kelembapan : ……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Tingkat kesadaran
GCS : ……………………………………………………………………
Status mental
Orientasi : ……………………………………………………………………
Motivasi : ……………………………………………………………………
Nervus cranialis
Nervus Olfaktorius (N I)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Nervus Trigeminus (N V)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Fungsi motorik
Fungsi sensorik
Reflek
1. 9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
2. a. Laboratorium
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
1. b. Radiologi
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1. c. ECG
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
1. d. USG
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1. e. Lain – lain
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
10. PENATALAKSANAAN
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
1. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………………………
….
2. …………………………………………………………………………………………………
….
3. …………………………………………………………………………………………………
….
1. …………………………………………………………………………………………
…………
Banyuwangi, 2008
Perawat Primer
(…………………………)
ANALISA DATA
Nama Pasien :
No. Regester :
DAFTAR MASALAH
Nama Pasien :
No. Regester :
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Regester :
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
No. Regester :