Nomor rekam medis : 04.36.

12

Nama pasien : Tn. S

Nama dokter yang merawat : dr.Imelda Wijaya, Sp.KJ

Nama dokter muda : Muhammad Kahfi S.Ked

Masuk RS pada tanggal : 5 April 2018

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Datang Sendiri dengan diantar keluarga

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. S
 Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 7 Juli 1980
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Suku Bangsa : Ambon
 Agama : Kristen
 Pendidikan Terakhir : SMA
 Pekerjaan : Atlet
 Status Perkawinan : Belum Menikah
 Alamat : Jl. Puras No.35 rt.01/07 Kampung Ambon, Kalideres,
JAKBAR
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : 06 April, pukul 15.00 WIB
13 April, pukul 10.00 WIB
Alloanamnesis : 13 April, pukul 10.15 WIB

A. Keluhan Utama
 Pasien merasa mendengar suara bisikan-bisikan di kedua telinganya serta ingin
mengikuti program rehabilitasi penyalahgunaan zat
B. Riwayat Gangguan Sekarang
 Pasien laki-laki, 37 tahun datang ke IGD RSKO Jakarta untuk berobat
akibat mendengar suara bisikan-bisikan dikedua telinganya serta ingin
mengikuti program rehabilitasi penyalahgunaan obat. Pasien memiliki

1
 riwayat melakukan rehabilitasi akibat penggunakan shabu-shabu yang di
gunakan selama kurang lebih 6 tahun. Pasien mengeluhkan mendengar
bisikan – bisikan dikedua telinga disertai perasaan yang mudah emosi,
serta merasa seperti dibicarakan orang – orang banyak. Pasien mengatakan
bahwa ia mengkonsumsi obat-obatan tersebut untuk lari dari masalah-
masalah yang ia hadapi. Menurut pasien masalah yang paling berat yang
dihadapinya adalah masalah keluarga yang enggan mengerti kehidupan
pasien yang sebagai atlet. Sejak mengkonsumsi Shabu-Shabu, pasien
merasa menjadi, sering sulit tidur, menggigil, badan terasa sakit, nafsu
makan menurun, dan ada penurunan berat badan ( 3 kg). Pasien menjadi
sering merasa ketakutan, terutama bila sedang sendirian

C. Riwayat penyakit dahulu

o Riwayat trauma (-), kejang (-), penyakit infeksi (-)
o Riwayat rawat jalan di RSJ (-)
D. Gambaran Kepribadian
o Supel, mudah bergaul, riwayat merokok (+)
E. Riwayat Pendidikan
- Pasien sempat menjalani kuliah di Universitas Bakrie fakultas komunikasi
- Sejak SD-SMA pasien bersekolah di sekolah Kristen PSKD Cengkareng.
F. Riwayat sosial ekonomi
Berasal dari keluarga ekonomi yang mampu.
G. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada diantara keluarganya yang memiliki penyakit kejiwaan
H. Riwayat religius
Pasien tidak rajin beribadah ke gereja sebelum menggunakan Shabu-shabu.
I. Hubungan dengan keluarga dan lingkungan
- Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara
- Pasien tidak dekat dengan orangtuanya

2
III. Skema Penggunaan zat Psikoaktif

Skema Penggunaan zat Psikoaktif

1.2
1jt
1
85

0.8
50

35
0.6

20
0.4

15
0.2
0
0
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Column2

J. Genogram
Pasien merupakan anak ke-2 dari 2 saudara.

Keterangan :

: laki- laki

: Perempuan
: Pasien

K. STATUS PSIKIATRI

Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 06 April, pukul 15.00 WIB di RSKO
Jakarta.

Keadaan umum : rapi, tenang, kooperatif

3
 Kontak : Kontak verbal (+), kontak visual (+)
Kesadaran : CM, Orientasi tempat, orang dan waktu tidak ada gangguan,
Atensi (+).
Emosi/Afek : Stabil/ Afek sesuai
Proses berfikir : Cepat, koheren, waham (-)
Intelegensia : Cukup
Persepsi : Halusinasi (+) dan ilusi (-)
Anxietas : (-)
Kemauan : Normal
Psikomotor : Normal
L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium : Amfetamin positif (urin)
b. Rontgen Foto Thorax : Tidak dilakukan

M. DIAGNOSIS
Formulasi diagnosis
 Seorang laki-laki usia 37 tahun,beragama kristen, seorang mantan atlet basket, tinggal
di Jl. Puras No.35 rt.01/07 Kampung Ambon, Kalideres, JAKBAR
 Pasien datang ke IGD RSKo Jakarta pada tanggal 5 April 2018 pukul 11.00 WIB.
 Pasien datang karena Pasien merasa mendengar suara bisikan-bisikan di kedua
telinganya serta ingin mengikuti program rehabilitasi penyalahgunaan zat
 Saat anamnesa dengan pasien, pasien bercerita banyak mengenai keadaannya. Dari
anamnesa tersebut, diketahui bahwa pasien sudah mengkonsumsi narkoba sejak dari 6
tahun dan sempat berhenti mengkonsumsi obat-obatan sekitar 1 ½ tahun yang lalu
karena pada saat itu pasien mengalami program rehabilitasi .
  3 hari yang lalu, pasien mengkonsumsi obat-obatan terlarang karena ajakan teman.
Pasien mengatakan bahwa sudah kembali mengunakan obat terlarang selama  2
bulan terakhir ini dan obat yang dikonsumsi hanya Shabu-shabu.
 Pasien mengatakan bahwa ia mengkonsumsi obat-obatan tersebut untuk lari dari
masalah-masalah yang ia hadapi. Menurut pasien masalah yang paling berat yang
dihadapinya adalah masalah keluarga. Menurutnya, kedua orangtua pasien tidak
mempedulikannya. Bahkan keluarga dianggap enggan mengerti kehidupan pasien
yang sebagai atlet basket.

4
 Sejak mengkonsumsi shabu-shabu, pasien merasa menjadi lebih temperamental,
sering sulit tidur, menggigil, badan terasa sakit, nafsu makan menurun, dan ada
penurunan berat badan ( 3 kg). Pasien juga kadang-kadang merasa dirinya diolok-
olok dan 2 bulan terakhir sering mendapatkan bisikan-bisikan dari kedua telinganya.
Pasien menjadi sering merasa ketakutan, terutama bila sedang sendirian.
 Berasal dari keluarga ekonomi yang mampu. Pasien memiliki hubungan yang kurang
baik dengan kedua orangtuanya.
 Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan kesadaran composmentis, penampilan rapi,
sikap saat pemeriksaan kooperatif, emosi stabil, afek normal, orientasi (+), proses
fikir (cepat), persepsi halusinasi (+) dan ilusi (-), kemauan normal, anxietas (-).

N. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F15 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia
(Amfetamin)
Aksis II : Tidak ada diagnosis pada aksis ini
Aksis III : Tidak ada diagnosis pada aksis ini
Aksis IV : masalah berkaitan dengan primary support group
Aksis V : GAF 90-81 gejala gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih
dari masalah harian biasa.

O. PENGOBATAN
Psikofarmakologi :
 Risperidon 2 x 1mg

Psikoterapi :
 Memotivasi pasien untuk menjalani proses rehabilitasi untuk melepaskan
diri dari ketergantungan obat
 Mendengarkan keluhan pasien dan mengarahkan untuk tidak melakukan
lagi perbuatannya.
 Membangun kepercayaan diri pasien bahwa dia bisa merubah
perilakunya.
 Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai masalah yang sedang
dihadapi pasien.

5
  Menyarankan kepada keluarga untuk terus memotivasi dan mendukung
pasien agar bisa lepas obat.

P. PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis :
a. Faktor yang mendukung prognosis baik
 Dukungan keluarga dan hubungan emosional dengan keluarga yang
baik
b. Faktor yang mendukung prognosis buruk
 Pasien mudah terpengaruhi terhadap orang lain seperti teman.
2. Kesimpulan prognosis :
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad malam