BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. CM
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 1 tahun
Alamat : Prembaen 957 RT 1/RW 4 Kembangasari, Jawa Tengah
Agama : Islam
No CM : C665755
Ruang rawat : Anak Lantai 1
Masuk rumah sakit : 21 November 2017
Keluar rumah sakit :

B. DATA DASAR
(Alloanamnesis dengan orang tua pasien tanggal 21 November 2017 jam 13.00 wib, di bangsal
Anak Lantai 1, pada hari perawatan 1)

Keluhan utama : Kejang

Riwayat penyakit sekarang :
± 5 jam sebelum masuk rumah sakit anak kejang, kejang seluruh tubuh, kelojotan 1 kali,
suhu tubuh diukur 390C. Saat kejang anak tidak sadar, sebelum dan setelah kejang anak sadar.
Kejang berhenti sendiri tanpa obat penghenti kejang, Kemudian anak dibawa ke puskesmas dan
diberi stesolid 5 mg, kemudian anak dirujuk ke RS Kariadi.
+1 hari sebelum masuk rumah sakit anak demam, demam terus menerus tinggi, suhu
diukur 390C, tidak turun dengan pemberian obat penurun panas, disertai batuk grok-grok, pilek
(+) ingus putih, sariawan (+), mual (-), muntah (-), keluar cairan dari telinga (-), BAB seperti
ampas (-), darah (-), lender (-), BAK seperti biasa

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat kejang demam sebelumnya (-)

Riwayat penyakit keluarga :

- Riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat sosial ekonomi : Ayah bekerja sebagai petani dengan penghasilan perbulan + Rp.
1.400.000/ bulan. Ibu pasien bekerja menjual sembako di rumah. Orang tua menanggung 2 anak
yang belum mandiri. Biaya pengobatan dengan BPJS non PBI.
Kesan : status ekonomi kurang

Riwayat pemeliharaan & post natal :

 Riwayat kehamilan ibu : lahir dari ibu G2P3A0, 28 tahun, hamil 9 bulan. Saat hamil, ibu rutin
periksa kehamilan di bidan, diberi vitamin dan tablet tambah darah, suntikan TT (-). Riwayat
penyakit selama kehamilan : kencing manis, darah tinggi disangkal.
 Riwayat kelahiran : Pasien lahir secara spontan ditolong bidan, lahir langsung menangis,
tidak biru, BBL : 2300 gram, PBL : ibu lupa.

Riwayat kelahiran :
No Kehamilan dan Persalinan Tgl lahir/umur
1. Perempuan, lahir spontan, cukup bulan, langsung 1 tahun
menangis, BBL : gram, PB : lupa

Riwayat imunisasi :
 BCG : 1x (1 bulan), scar (+)
 Hep 0 : saat lahir
 DPT : 2, 3 dan 4 bulan
 Polio : 0, 2, 3 dan 4 bulan
 Campak : 9 bulan
 Booster : (-)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster (-)

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :

 Pertumbuhan :
- BB lahir : gram,
- BB bulan lalu : -
- BB saat ini : 6.3 kg, PB : 66 cm
- WAZ : SD, HAZ : SD
Kesan : Gizi baik perawakan normal

 Perkembangan :

C. PEMERIKSAAN FISIK
(21 November 2017, jam 13.45 WIB, di ruang rawat anak Lantai 1)
Seorang anak perempuan, usia 1 tahun, BB : 6,3 kg, PB : 66 cm, WAZ : -029 SD, HAZ : -0,34
SD, BMI for age : -0,15 SD.
Keadaan umum : sadar, nafas spontan (+), tampak lemah
Tanda vital :
 Nadi : 110 x / menit, isi dan tegangan cukup
 RR : 27 x / menit
 Suhu : 39,5°C (axiler)

Status internus
 Mata : Pupil isokor 2mm/2mm, refleks cahaya (+/+), Konjungtiva anemis (-)
 Hidung : Discharge (+) putih, nafas cuping (-)
 Mulut : Stomatitis (+), mukosa kering (-)
 Leher : Pembesaran nnll (-), kaku kuduk (-)
 Dada : Simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I – II normal, bising (-), gallop (-)
Pulmo : SD vesikuler +/+ +/+
 ST Hantaran -/- -/-
Ronkhi -/- -/-
Wheezing -/- -/-

Paru depan Paru belakang

Vesikuler +/+ Vesikuler +/+
Hantaran -/- Hantaran -/-
Rokhi -/- Rokhi -/-
Wheezing -/- Wheezing -/-

 Abdomen : Datar, supel, bising usus (+) normal

Hepar : tak teraba
Lien : S0
 Ekstremitas : superior inferior
Refleks fisiologis N/N N/N
Refleks patologis –/–
Tonus N/N N/N
Klonus –/–
Kekuatan 555/555 555/555
Muscle wasting –/– –/–
Baggy pants –
Capp. refill <2“ < 2”
Anemis –/– –/–

Pemeriksaan Khusus Anthropometri

Perempuan, 1 tahun, BB: 6,3 kg, TB: 66 cm
WAZ : -3,03 SD
HAZ : -2,96 SD
WHZ : -1,92 SD
Kesan : Gizi baik, perawakan normal
Grafik WHZ

Grafik WAZ

Grafik HAZ

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Nilai Normal 21/11/2017 23/11/2017
Hb (g/dl) 9.5 – 12.5 11 10.9
Ht (%) 32 - 44 34.9 34.5
Eritrosit (juta/mmk) 3.6 -6,2 4.63 4.55
MCH (pg) 23-31 23.8 24
MCV (fL) 77-101 75.4 75.8
MCHC (g/dL) 29 - 36 31.5 31.6
Leukosit (103/mm3) 6 – 17 10 8.1
Trombosit (103/mm3) 150 – 400 380 325
RDW (%) 11.60 – 14.80 15 15.3
MPV (fL) 4.00 – 11.00 8.2 8.8
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 80 – 160 116
Ureum (mg/dL) 15 – 39 15
Kreatinin (mg/dL) 0.6 – 1.3 0.5
Kalsium (mmol/L) 2.12 – 2.52 2.34
Elektrolit
Natrium (mmol/L) 136 – 145 135
Kalium (mmol/L) 3.5 – 5.1 3.7
Klorida (mmol/L) 98 - 107 104

Urin Lengkap
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
 Pemeriksaan Nilai Normal 21/11/2017 23/11/2017
Berat jenis 1.003 – 1.025 1.000

pH 4.8 – 7.4 7

Protein Neg Neg

Reduksi Neg Neg

Urobilinogen Neg Neg

Bilirubin Neg Neg

Aseton Neg Neg

Nitrit Neg Neg

Sedimen
Epitel 0.0 – 40.0 3.8

Epitel Tubulus 0.0 – 6.0 3.0

Leukosit 0.0 – 20.0 5.4

Eritrosit 0.0 – 25.0 2.3

Kristal 0.0 – 10.0 0.0

Silinder 0.0 – 0.5 0.0

Patologi
Granula kasar Neg Neg

Granula halus Neg Neg

Silinder Hialin 0.0 – 1.2 0.0

Silinder Epitel Neg Neg

Silinder Eritrosit Neg Neg

Silinder leukosit Neg Neg

Mucus 0.0 – 0.5 0.0

Sekresi - Ekskresi
Yeast cell 0.0 – 25.0 0.0

Bakteri 0.0 – 100.0 16.6

Sperma 0.0 – 3.0 0.0

Kepekatan 3.0 – 27.0 2.8

E. MASALAH AKTIF

F. DIAGNOSIS KERJA
- Observasi kejang dengan demam DD/kejang demam kompleks
- Febris hari ke-4 (bebas demam H1)
- Faringitis
- Stomatitis
- Malnutrisi kronis

G. RENCANA PENGELOLAAN
 Rencana pengobatan & diet ( BB : 6.3 kg)
- Medikamentosa :
 Inf. D5 ½ NS 480/20/5 tpm
 Injeksi diazepam 2 mg iv pelan jika kejang
 PO :
 Paracetamol 90 mg/4-6 jam (jika T>380C)
 Diazepam 1 mg/8 jam (jika demam)  0.5 mg/kgBB/hari
 Topikal : Nystatin drop 1 ml/8 jam
 Diet : 8x100 cc SGM, 3xLLS
 N-asetilsistein 35 mg/8jam
- Program
 Evaluasi KU, TV, kejang berulang
 Cek tubex TF, darah rutin

H. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad sanam : ad bonam
- Quo ad fungsionam : ad bonam