Contoh Dupak Gol Iiic Ria

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN JANUARI 2014
Nama : RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb

NIP : 19710512199203 2 010
Target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil volume
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 1
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 1
II PELAYANAN KEBIDANAN
kegiatan 120
kegiatan 120
kegiatan 120
10 kegiatan 120
10 kegiatan 120
10 kegiatan 120
10 rencana 120
kegiatan 120
kegiatan 120
10 kegiatan 120
klien/pasien 120
10 klien/pasien 60
10 rujukan 10
laporan 10
III
makalah 1
IV
kali 1
kali 1
Tahun 1
TAHU 1
Penghargaan
1407

BULAN FEBRUARI 2014

NIP : 19710512199203 2 010
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan
1404

BULAN MARET 2014

NIP : 19710512199203 2 010
target
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
H Pelaksanaan KIE

1404

BULAN APRIL 2014

NIP : 19710512199203 2 010
target
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
H Pelaksanaan KIE

1404

BULAN MEI 2014

NIP : 19710512199203 2 010
target
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
H Pelaksanaan KIE

1404

BULAN JUNI 2014

NIP : 19710512199203 2 010
target
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
H Pelaksanaan KIE

1404
CP
( diambil dari lap harian )
Realisasi volume kegiatan Paraf

Bobot Target angka Realisasi Kekurangan
Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit angka kredit Angka kredit
Langsung
100 100 1 100 0

2 2 1 2 0
0.001 0.12 115 0.115 0.005
0.003 0.36 115 0.345 0.015

0.004 0.48 115 0.46 0.02
0.006 0.72 115 0.069 0.651
0.005 0.6 115 0.0575 0.5425
0.006 0.72 50 0.03 0.69
0.008 0.96 49 0.0392 0.9208
0.0025 0.3 49 0.1225 0.1775

0.004 0.48 115 0.46 0.02
0.004 0.48 49 0.0196 0.4604
0.004 0.48 115 0.46 0.02
0.06 3.6 60 0.36 3.24
0.03 0.3 10 0.03 0.27
0.002 0.02 10 0.02 0
3.5 3.5 1 3.5 0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
0.175 0.175 1 0.175 0
1 1
6000 118.295 1088 110.2628 7.0322

8.263
CP
Bukti Fisik
bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi kekurangan
Langsung
Atasan
Paraf
nilai kredit angka kredit AK
100 0 0 0 0
2 0 0 0 0
0.001 0.12 115 0.115 0.005
0.003 0.36 115 0.345 0.015

0.004 0.48 115 0.46 0.02
0.006 0.72 115 0.069 0.651
0.005 0.6 115 0.058 0.5425
0.006 0.72 50 0.030 0.69
0.008 0.96 49 0.039 0.9208
0.0025 0.3 49 0.123 0.1775

0.004 0.48 115 0.46 0.02
0.004 0.48 49 0.020 0.4604
0.004 0.48 115 0.46 0.02
0.06 3.6 60 0.36 3.24
0.03 0.3 10 0.03 0.27
0.002 0.02 10 0.02 0
3.5 3.5 1 3.5 0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
0.175 0.175 1 0.175 0
15.295 1086 8.263 7.032
CP
Bukti Fisik

Langsung
Atasan
Paraf
100 0 0 0 0
2 0 0 0 0
0.001 0.12 119 0.119 0.001

0 0
0.003 0.36 119 0.357 0.003
0.004 0.48 119 0.476 0.004
0.006 0.072 119 0.071 0.001
0
0.005 0.06 119 0.060 0.001
0
0.006 0.072 105 0.063 0.009
0
0.008 0.096 116 0.0928 0.0032
0
0.0025 0.3 115 0.2875 0.0125
0.004 0.48 119 0.476 0.004
0.004 0.048 110 0.044 0.004
0
0.004 0.48 119 0.476 0.004
0 0
0.06 0.36 50 0.3 0.06
0
0.03 0.03 10 0.03 0
0 0
0.002 0.02 10 0.02 0
0 0
3.5 3.5 1 3.5 0
0
0
0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
0
0.175 0.175 1 0.175 0
8.653 1353 8.547 0.106
CP
Bukti Fisik

Langsung
Atasan
Paraf
100 0 0 0 0
2 0 0 0 0
0.001 0.12 120 0.12 0

0
0.003 0.36 120 0.36 0
0.004 0.48 120 0.48 0
0.006 0.072 120 0.072 0.000
0
0.005 0.06 120 0.06 0
0
0.006 0.072 120 0.072 0.000
0
0.008 0.096 50 0.04 0.056
0
0.0025 0.3 120 0.3 0
0.004 0.48 120 0.48 0
0.004 0.048 112 0.045 0.0032
0
0.004 0.48 120 0.48 0
0
0.06 0.36 50 0.3 0.06
0
0.03 0.03 10 0.03 0
0
0.002 0.02 10 0.02 0
0
3.5 3.5 1 3.5 0
1 1 2 2 -1
1 1 2 2 -1
0.175 0.175 1 0.175 0
8.653 1318 10.534 -1.8808
CP
Bukti Fisik

Langsung
Atasan
Paraf
100 0 0 0 0
2 0 0 0 0
0.001 0.12 120 0.12 0

0.003 0.36 120 0.36 0
0.004 0.48 120 0.48 0
0.006 0.072 120 0.072 0
0.005 0.06 120 0.06 0
0.006 0.072 120 0.072 0
0.008 0.096 120 0.096 0
0.0025 0.3 120 0.3 0

0.004 0.48 120 0.48 0
0.004 0.048 120 0.048 0
0.004 0.48 120 0.48 0
0.06 0.36 60 0.36 0
0.03 0.03 10 0.03 0
0.002 0.02 10 0.02 0
3.5 3.5 0 0 3.5
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
0.175 0.175 1 0.175 0
8.653 1403 5.153 3.5
CP
Bukti Fisik

Langsung
Atasan
Paraf
100 0 0 0 0
2 0 0 0 0
0.001 0.12 120 0.12 0
0.003 0.36 120 0.36 0

0.004 0.48 120 0.48 0
0.006 0.072 120 0.072 0
0.005 0.06 120 0.06 0
0.006 0.072 120 0.072 0
0.008 0.096 120 0.096 0
0.0025 0.3 120 0.3 0

0.004 0.48 120 0.48 0
0.004 0.048 120 0.048 0
0.004 0.48 120 0.48 0
0.06 0.36 60 0.36 0
0.03 0.03 9 0.027 0.003
0.002 0.02 9 0.018 0.002
3.5 3.5 1 3.5 0
1 1 1 1 0
1 1 0 0 1
0.175 0.175 1 0.175 0
8.653 1401 7.648 1.005

SEMESTER I
DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama: RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb
NIP : 19710512199203 2 010
Nomor Seri Karpeg : 0040/KEP.III/PEG/2013
Pangkat / Golongan Penata Muda / III b
Terhitung mulai tanggal : 01 Maret 2011
Tempat Tanggal Lahir Bandung , 12 Mei 1971
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D.III Kebidanan
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN KAB. Bandung
DATI I PROVINSI JAWA BARAT
DATI II KABUPATEN Bandung
Unit Kerja : PUSKESMAS Pameungpeuk
Induk Organisasi: PEMDA KABUPATEN Bandung
Atasan langsung
KET : I diisi dengan data atasan langsung I
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit
Nama Atasan drg. Ailsa Novita

NIP 19784111200904 2 006
Pangkat / Golongan ruang / TMT Penata III/c
Jabatan KEPALA PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
Unit Kerja PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
DATA LAIN - LAIN
Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I BULAN : JANUARI 2017
BULAN : FEBRUARI 2017
BULAN : MARET 2017
BULAN : APRIL 2017
BULAN : MEI 2017
BULAN : JUNI 2017
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2014
DATA KEGIATAN:
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
NOMOR
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan
1 MembUat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan
2 Rujukan asuhan kebidanan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis
4 Evaluasi asuhan kebidanan
II 5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan
1 Membuat karya tulis ilmiah
1 Mengikuti seminar sebagai peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun
Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir
DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
Bandung, 31 Januari 2017 JANUARI SEMESTER I 2017
Bandung, 28 Februari 2017 FEBRUARI
Bandung, 31 Maret 2017 MARET
Bandung, 30 April 2017 APRIL
Bandung, 31 Mei 2017 MEI
Bandung, 30 Juni 2017 JUNI
ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN
Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
diisi dengan nilai angka kredit yg telah tingkat dibawah level ) / 80 %
satuan hasil
ditentukan oleh Menpan ( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)
100 ijazah
2 sertifikat
0.001 kegiatan
0.003 kegiatan
0.004 kegiatan
0.006 10 kegiatan
0.005 10 kegiatan
0.006 10 kegiatan
10 pemeriksaan
0.008 10 rencana
0.0025 kegiatan
0.004 kegiatan
0.004 10 kegiatan
0.004 klien/pasien
0.06 10 klien/pasien
0.03 10 rujukan
0.002 laporan
3.5 makalah
1 kali
1 kali
0.75 Tahun
INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN : JANUARI 2017
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : RIA RIANTININGSIH 4. JABATAN : Bidan Pelaksana
2. NIP : 197105121992 03 2 010 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS Pameungpeuk
3. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA III/C 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN Bandun
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 1
###
PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
1 a. Pendarahan Hamil Muda 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
b. HAP ( Solutis Plasenta,placenta previs ) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
c. HAP ( Atonis ratensio placenta,sisa placenta ) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
d. Perseklamsi
e. Persalinan 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
d. Infeksi Nifas
e. Asfiksia 5 5 5 5 5 6 6 6 1 3 3
f. Bayi/Balita dehydrasi berat

Melaksanakan Pemeriksaan Fisik klien/pasien pada kasus patologis
2 5 5 5 5 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
kegawat daruratan
Membuat Diagnose kebiadan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
3
patologis kegawat daruratan
Melakukan koloborasi dengan tem kesehatan lain pada kasus patologis
4 5 2 2 6 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3
kegawatdaruratan
Menyusun Rencana perasional asuhan kebidanan pada patologis
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
kegawatdaruratan kebidanan
6 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus petologis kegawatdaruratan kebidanan 5 2 2 6 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis
7
8 Melakukan Konsoling pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis
9
10 Melakukan rujukan kliem/pasien pada kasus fisiologis 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 4 3 3
11 Melakukan rujukan kliem/pasien pada kasus patologis

Melaksanakan evaluasiAsuhan kebidanan kliem/pasien pada kasus
12
fisiologis bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kliem/pasien pada kasus patologis
13
14 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan
16 Melaksanakan tugas jaga/shif ditempat/rumah sakit 1

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
17 membuat/menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan
Melaksanakan pelayanan
kebidanan ditingkat kesehatan masyarakat melakukan pembinaan
desa/kecamatan
18 pada kader kesehatan,dukun beranak,keluarga risti kesehatan,kelompok
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat melaksanakan kegiatan
kesehatan masyarakat
19 penggalian,penggerakan dan peran serta masyarakat dalam masalah 1
kebidanan tingkat
Melaksanakan kabupaten./kota
pelayanan kesehatan masyarakat melaksanakan kegiatan
20 1
advokasi kebidanan pada lintas sektor ditingkat desa/kecamatan
21 Melaksanakan Audit Maternal perinatal
1
JUMLAH
Paraf Atasan Langsung

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
drg. Ailsa Novita

Penata III/c
19784111200904 2 006
n Pelaksana
KESMAS Pameungpeuk
MDA KABUPATEN Bandung
L SATUAN
KET
JML KEG AK JM K HASIL
31 A
4 5 6 7 8
1 100 100.000 ijazah 100%
1 2 2.000 sertifikat 100%
115 0.001 0.115 kegiatan 100%
115 0.003 0.345 kegiatan 100%
115 0.004 0.460 kegiatan 100%
115 0.006 0.069 10 kegiatan 100%
115 0.005 0.058 10 kegiatan 100%

50 0.006 0.030 10 kegiatan 100%
49 0.008 0.039 10 rencana 100%
49 0.0025 0.123 kegiatan 100%
115 0.004 0.460 kegiatan 100%
49 0.004 0.020 10 kegiatan 100%
115 0.004 0.460 klien/pasien 100%
60 0.06 0.360 10 klien/pasien 100%
10 0.03 0.030 10 rujukan 100%
10 0.002 0.020 laporan 100%
1 3.5 3.5 makalah 100%
1 1 1.000 kali 100%
1 1 1.000 kali 100%

1 0.175 0.175 kali 100%
0 1 0.000 KALI
1,088 110.263
1,086
Bandung, 31 Januari 2017
Bidan Pelaksana
RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb

Penata Muda / III b
19710512199203 2 010
INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
SEMESTER I 2017
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb 4. JABATAN : Bidan Pelaksana
2. NIP : 19710512199203 2 010 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS Pameungpeuk
3. PANGKAT/GOLONGAN Penata Muda / III b 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN Bandung
SEMESTER I TAHUN 2014 JUMLAH JUMLAH

ANGKA SATUAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN KEGIATA ANGKA
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI KREDIT KREDIT HASIL
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1 0 0 0 0 0 1 100 100.000 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 1 0 0 0 0 0 1 2 2.000 sertifikat
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 115 115 119 120 120 120 709 0.001 0.709 kegiatan
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan 115 115 119 120 120 120 709 0.003 2.127 kegiatan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan 115 115 119 120 120 120 709 0.004 2.836 kegiatan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 115 115 119 120 120 120 709 0.006 0.425 10 kegiatan
1 MembUat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 115 115 119 120 120 120 709 0.005 0.355 10 kegiatan
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 50 50 105 120 120 120 565 0.006 0.339 10 kegiatan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 49 49 116 50 120 120 504 0.008 0.403 10 rencana
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 49 49 115 120 120 120 573 0.0025 1.433 kegiatan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 115 115 119 120 120 120 709 0.004 2.836 kegiatan
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 49 49 110 112 120 120 560 0.004 0.224 10 kegiatan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 115 115 119 120 120 120 709 0.004 2.836 klien/pasien
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 60 60 50 50 60 60 340 0.06 2.040 10 klien/pasien
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 10 10 10 10 9 59 0.03 0.177 10 rujukan
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan 10 10 10 10 10 9 59 0.002 0.118 laporan
1 Membuat karya tulis ilmiah 1 1 1 1 0 1 5 3.5 17.500 makalah
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1 1 2 1 1 7 1 7.000 kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1 1 1 2 1 0 6 1 6.000 kali
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 1 1 1 1 1 1 6 0.75 4.500 Tahun

1088 1086 1353 1318 1403 1401 7649 153.858
Mengetahui Bandung, 30 Juni 2017

KEPALA PUSKESMAS PAMEUNGPEUK Bidan Pelaksana
drg. Ailsa Novita RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb

Penata III/c Penata Muda / III b
19784111200904 2 006 19710512199203 2 010
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan Semester I/2014 10 rencana 504 0.008 0.4032 10 rencana
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Semester I/2014 kegiatan 573 0.0025 1.4325 kegiatan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis Semester I/2014 kegiatan 709 0.004 2.836 kegiatan
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan Semester I/2014 10 kegiatan 560 0.004 0.224 10 kegiatan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis Semester I/2014 klien/pasien 709 0.004 2.836 klien/pasien
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan Semester I/2014 10 klien/pasien 340 0.06 2.04 10 klien/pasien
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis Semester I/2014 10 rujukan 59 0.03 0.177 10 rujukan
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan Semester I/2014 laporan 59 0.002 0.118 laporan
7630
Jumlah 118.858
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 30 Juni 2017

Bidan Pelaksana

19710512199203 2 010
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
drg. Ailsa Novita

19784111200904 2 006
Catatan Tim Penilai
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
Catatan Pejabat Penilai
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb
2 NIP 19710512199203 2 010
3 Nomor Seri KARPEG 0040/KEP.III/PEG/2013
4 Tempat dan tanggal lahir Bandung , 12 Mei 1971
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D.III Kebidanan
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Penata Muda / III b
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Bidan Pelaksana
Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit Kerja PUSKESMAS Pameungpeuk

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.4179 0.4179
B Pengkajian kepada klien/pasien 0
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan 0.386 0.386
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan 0.2886 0.2886
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 0.5556 0.5556
C Penegakan Diagnosa kebidanan 0.1897 0.1897
1 MembUat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 0.0028 0.0028
D Pelaksanaan Kolaborasi 0.0028 0.0028
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 0.5569 0.5569
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan 0.2427 0.2427
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 1.144 1.144
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan 0.3279 0.3279
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 1.674 1.674
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 0.3102 0.3102
G Pelaksanaan asuhan kebidanan 0
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 1.078 1.078
D Pelaksanaan KIE 0
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 0.153 0.153
2 Rujukan asuhan kebidanan 0.157 0.1565
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 1.241 1.241
4 Evaluasi asuhan kebidanan 0.564 0.564
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan 0.159 0.159
6 0 0.2658 0.2658
E 0 0
1 0 0.024 0.024
2 0 0.0576 0.0576
3 0 0.0448 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843 0
0
0
1 2 3 4 5 6 7 8 0
II 0 0
A #REF! 4 0
1 #REF! 4
2 #REF! 0
B #REF! 0
1 #REF! 0.75 0.75
C #REF! 0
1 #REF! 0
0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593 0
49.593
1 PAK Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Pejabat Pengusul
0
0
0
Catatan Tim Penilai
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
35
0.0035 0 0 0 0 0.4144
0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441

0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0021 0.0007
0.0021 0.0007
0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734
0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206
0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038

0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522
0.024
0.0576
0.0448
1 1 2
0.75
36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama drg. Ailsa Novita 1
2 NIP 19784111200904 2 006 2
3 Pangkat/Gol Penata III/c 3
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS PAMEUNGPEUK 4
5 Unit Kerja PUSKESMAS PAMEUNGPEUK 5
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas

B Pengkajian Kepada Klien / Pasien
2 0 0.003 0.36
3 0 0.004 0.48
4 0 0.006 0.72
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
0 0.005 0.6
0 0.006 0.72
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
0 0.008 0.96
1 0 0.0025 0.3
2 0 0.004 0.48
3 0 0.004 0.48
G Pelayanan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada
1 0.004 0.48
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus
0.06 3.6
patologis kegawatdaruratan
I Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 0.03 0.3
J Evaluasi Asuhan Kebidanan

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
1 0.002 0.02
kasus fisiologis tanpa masalah
K 0
0 3.5 3.5
L 0
A 0
1 0 1 1
2 0 1 1
B 0
0 0.175 0.175
C 0 0 0
JUMLAH 15.295
Pejabat Penilai,
drg. Ailsa Novita

19784111200904 2 006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan
pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaat
kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
ERJA
PIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb Nama RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb
NIP 19710512199203 2 010 NIP 19710512199203 2 010
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Jabatan Bidan Pelaksana Jabatan Bidan Pelaksana
Unit Kerja PUSKESMAS Pameungpeuk Unit Kerja PUSKESMAS Pameungpeuk
TARGET REALISASI
KUAL/
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
bobot nilai x
kuantitas
120 kegiatan 100 1 Bulan - 0.12 115 kegiatan 80 1 Bulan

-
120 10 kegiatan 100 1 Bulan - 0.07 115 10 kegiatan 80 1 Bulan
120 10 rencana 100 1 Bulan - 0.04 49 10 rencana 80 1 Bulan
120 kegiatan 0.46 115 kegiatan 80
120 klien/pasien 100 1 Bulan - 0.46 115 klien/pasien 80 1 Bulan
-
10 10
60 100 1 Bulan - 0.36 60 80 1 Bulan
klien/pasien klien/pasien
-
10 10 rujukan 100 1 Bulan - 0.03 10 10 rujukan 80 1 Bulan
-
10 laporan 100 1 Bulan - 0.02 10 laporan 80 1 Bulan
1 makalah 100 1 Bulan - 3.50 1 makalah 80 1 Bulan
1 kali 100 1 Bulan 1.00 1 kali 80 1 Bulan
1 kali 100 1 Bulan - 1.00 1 kali 80 1 Bulan
1 Tahun 100 1 Bulan 0.18 1 Tahun 80 1 Bulan
0 sertifikat 100 1 Bulan - 0 80 1 Bulan
1404 8.263 1086
Ciamis , 02 Januari 2014 catatan : nilai ijasah ( 1 ) dan sttpl ( 1 ) = 1186-2=1184

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

19710512199203 2 010
WILAYAH III.A
kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian
engendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten,
YANG DINILAI
TININGSIH, AMd.Keb
199203 2 010
uda / III b
aksana
MAS Pameungpeuk
SASI
BIAYA
-
-
n sttpl ( 1 ) = 1186-2=1184
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama drg. Ailsa Novita 1
2 NIP 19784111200904 2 006 2
3 Pangkat/Gol Penata III/c 3
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS PAMEUNGPEUK 4
5 Unit Kerja PUSKESMAS PAMEUNGPEUK 5
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas
B Pengkajian Kepada Klien / Pasien
2 0 0.003 0.36
3 0 0.004 0.48
4 0 0.006 0.72
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
0 0.005 0.6
0 0.006 0.72
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
0 0.008 0.96
1 0 0.0025 0.3
2 0 0.004 0.48
3 0 0.004 0.48
G Pelayanan Asuhan Kebidanan

1 0.004 0.48
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus
0.06 3.6
patologis kegawatdaruratan
I Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 0.03 0.3
J Evaluasi Asuhan Kebidanan

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
1 0.002 0.02
kasus fisiologis tanpa masalah
K 0
0 3.5 3.5
L 0
A 0
1 0 1 1
2 0 1 1
B 0
0 0.175 0.175
C 0 0 0
JUMLAH 15.295
Pejabat Penilai,
drg. Ailsa Novita

19784111200904 2 006
ERJA
PIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb Nama RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb
NIP 19710512199203 2 010 NIP 19710512199203 2 010
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Jabatan Bidan Pelaksana Jabatan Bidan Pelaksana
Unit Kerja PUSKESMAS Pameungpeuk Unit Kerja PUSKESMAS Pameungpeuk
TARGET REALISASI
KUAL/
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
bobot nilai x
kuantitas
120 10 rencana 100 12 Bulan - 0.04 49 10 rencana 80 12 Bulan
120 kegiatan 0.46 115 kegiatan 80
120 klien/pasien 100 12 Bulan - 0.46 115 klien/pasien 80 12 Bulan
-
10
60 100 12 Bulan - 0.36 60 10 klien/pasien 80 12 Bulan
klien/pasien
-
10 10 rujukan 100 12 Bulan - 0.03 10 10 rujukan 80 12 Bulan
10 laporan 100 12 Bulan - 0.02 10 laporan 80 12 Bulan
1 makalah 100 12 Bulan - 3.50 1 makalah 80 12 Bulan
1 kali 100 12 Bulan 1.00 1 kali 80 12 Bulan
1 kali 100 12 Bulan - 1.00 1 kali 80 12 Bulan
1 Tahun 100 12 Bulan 0.18 1 Tahun 80 12 Bulan
0 sertifikat 100 12 Bulan - 0 sertifikat 80 12 Bulan
1404 8.263 1086
Ciamis , 01 Februari 2014


19710512199203 2 010
ANG DINILAI
TININGSIH, AMd.Keb
199203 2 010
uda / III b
aksana
MAS Pameungpeuk
ASI
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
BIAYA
SKP
-
-
-
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. Ailsa Novita 1 Nama RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb
2 NIP 19784111200904 2 006 2 NIP 19710512199203 2 010
3 Pangkat/Gol Penata III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS PA 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja PUSKESMAS PAMEUNGP 5 Unit Kerja PUSKESMAS Pameungpeuk
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU
U
Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100 12 Bulan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
2 0 0.003 0.36 120 kegiatan 100 12 Bulan
3 0 0.004 0.48 120 kegiatan 100 12 Bulan
4 0 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100 12 Bulan

Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
0 0.005 0.6 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
0 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
0 0.008 0.96 120 10 rencana 100 12 Bulan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
1 0 0.0025 0.3 120 kegiatan 100 12 Bulan
2 0 0.004 0.48 120 kegiatan
3 0 0.004 0.48 120 10 kegiatan 100 12 Bulan

Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100 12 Bulan
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 3.6 60 100 12 Bulan
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.3 10 10 rujukan 100 12 Bulan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 laporan 100 12 Bulan
pasien pada kasus
K 0
0 3.5 3.5 1 makalah 100 12 Bulan
L 0
A 0
1 0 1 1 1 kali 100 12 Bulan
2 0 1 1 1 kali 100 12 Bulan
B 0
0 0.175 0.175 1 Tahun 100 12 Bulan
C 0 0 0 0 sertifikat 100 12 Bulan
JUMLAH 15.295 1404
Ciamis , 01 Maret 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

19784111200904 2 006 19710512199203 2 010
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Md.Keb Nama RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb
NIP 19710512199203 2 010
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Jabatan Bidan Pelaksana
uk Unit Kerja PUSKESMAS Pameungpeuk
REALISASI
KUAL/MUT
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
bobot nilai x kuantitas
- 0.12 119 kegiatan 80 12 Bulan -
- 0.36 119 kegiatan 80 12 Bulan -
- 0.48 119 kegiatan 80 12 Bulan -
- 0.07 119 10 kegiatan 80 12 Bulan -
- 0.06 119 10 kegiatan 80 12 Bulan -
- 0.06 105 10 kegiatan 80 12 Bulan -
- 0.09 116 10 rencana 80 12 Bulan -
- 0.29 115 kegiatan 80 12 Bulan -
0.48 119 kegiatan 80
- 0.04 110 10 kegiatan 80 12 Bulan -
- 0.48 119 klien/pasien 80 12 Bulan -
-
10
- 0.30 50 80 12 Bulan -
klien/pasien
-
- 0.03 10 10 rujukan 80 12 Bulan -
- 0.02 10 laporan 80 12 Bulan -
- 3.50 1 makalah 80 12 Bulan -
1.00 1 kali 80 12 Bulan
- 1.00 1 kali 80 12 Bulan -
0.18 1 Tahun 80 12 Bulan
- sertifikat 80 12 Bulan
8.547 1353
et 2014
Yang Dinilai
, AMd.Keb
2 010
2 NIP 19784111200904 2 006 2 NIP 19710512199203 2 010
TARGET
NO
KUANT/OUTPUT
U
Persiapan
bobot
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
2 0 0.003 0.36 120 kegiatan 100
3 0 0.004 0.48 120 kegiatan 100
4 0 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100

Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
0 0.005 0.6 120 10 kegiatan 100
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
0 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
0 0.008 0.96 120 10 rencana 100
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
1 0 0.0025 0.3 120 kegiatan 100
2 0 0.004 0.48 120 kegiatan
3 0 0.004 0.48 120 10 kegiatan 100

Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
0.06 3.6 60 100
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
1 pasien pada kasus 0.03 0.3 10 10 rujukan 100
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
1 0.002 0.02 10 laporan 100
pasien pada kasus
K 0
0 3.5 3.5 1 makalah 100
L 0
A 0
1 0 1 1 1 kali 100
2 0 1 1 1 kali 100
B 0
0 0.175 0.175 1 Tahun 100
C 0 0 0 0 sertifikat 100
JUMLAH 15.295 1404
Ciamis , 02 April 2014


19784111200904 2 006 19710512199203 2 010
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb Nama RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb
19710512199203 2 010 NIP 19710512199203 2 010
Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Bidan Pelaksana Jabatan Bidan Pelaksana
PUSKESMAS Pameungpeuk Unit Kerja PUSKESMAS Pameungpeuk
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U
bobot nilai x
kuantitas
12 Bulan - 0.12 120 kegiatan 80 12 Bulan
12 Bulan - 0.07 120 10 kegiatan 80 12 Bulan
12 Bulan - 0.04 50 10 rencana 80 12 Bulan
12 Bulan - 0.48 120 klien/pasien 80 12 Bulan
-
10
12 Bulan - 0.30 50 80 12 Bulan
klien/pasien
-
12 Bulan - 0.03 10 10 rujukan 80 12 Bulan
12 Bulan - 0.02 10 laporan 80 12 Bulan
12 Bulan - 3.50 1 makalah 80 12 Bulan
12 Bulan 2.00 2 kali 80 12 Bulan
12 Bulan - 2.00 2 kali 80 12 Bulan
12 Bulan 0.18 1 Tahun 80 12 Bulan
12 Bulan - sertifikat 80 12 Bulan
10.534 1318
Ciamis , 02 April 2014


19710512199203 2 010
Md.Keb
uk
BIAYA
-
-
-
2 NIP 19784111200904 2 006 2 NIP 19710512199203 2 010
TARGET
NO
KUANT/OUTPUT
U
Persiapan
bobot
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
2 0 0.003 0.36 120 kegiatan 100
3 0 0.004 0.48 120 kegiatan 100
4 0 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100

Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
0 0.005 0.6 120 10 kegiatan 100
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
0 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
0 0.008 0.96 120 10 rencana 100
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
1 0 0.0025 0.3 120 kegiatan 100
2 0 0.004 0.48 120 kegiatan
3 0 0.004 0.48 120 10 kegiatan 100

Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
0.06 3.6 60 100
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
1 pasien pada kasus 0.03 0.3 10 10 rujukan 100
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
1 0.002 0.02 10 laporan 100
pasien pada kasus
K 0
0 3.5 3.5 1 makalah 100
L 0
A 0
1 0 1 1 1 kali 100
2 0 1 1 1 kali 100
B 0
0 0.175 0.175 1 Tahun 100
C 0 0 0 0 sertifikat 100
JUMLAH 15.295 1404
Ciamis , 02 Mei 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang D
drg. Ailsa Novita RIA RIANTININGSIH, AMd

19784111200904 2 006 19710512199203 2 010
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
19710512199203 2 010 NIP 19710512199203 2 010
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
U
bobot nilai x
kuantitas
12 Bulan - 0.10 120 10 rencana 80 12 Bulan
12 Bulan - 0.48 120 klien/pasien 80 12 Bulan
-
10
12 Bulan - 0.36 60 80 12 Bulan
klien/pasien
-
12 Bulan - 0.03 10 10 rujukan 80 12 Bulan
12 Bulan - 0.02 10 laporan 80 12 Bulan
12 Bulan - - 0 makalah 80 12 Bulan
12 Bulan 1.00 1 kali 80 12 Bulan
12 Bulan - 1.00 1 kali 80 12 Bulan
12 Bulan 0.18 1 Tahun 80 12 Bulan
12 Bulan - sertifikat 80 12 Bulan
5.153 1403
Ciamis , 02 Mei 2014


19710512199203 2 010
Md.Keb
uk
BIAYA
-
-
-
2 NIP 19784111200904 2 006 2 NIP 19710512199203 2 010
TARGET
NO
KUANT/OUTPUT WAKTU
U
Persiapan
bobot
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100 12
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
2 0 0.003 0.36 120 kegiatan 100 12
3 0 0.004 0.48 120 kegiatan 100 12
4 0 0.006 0.072 120 10 kegiatan 100 12

Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
0 0.005 0.06 120 10 kegiatan 100 12
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
0 0.006 0.072 120 10 kegiatan 100 12
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
0 0.008 0.096 120 10 rencana 100 12
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
1 0 0.0025 0.3 120 kegiatan 100 12
2 0 0.004 0.48 120 kegiatan
3 0 0.004 0.048 120 10 kegiatan 100 12

Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100 12
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
0.06 0.36 60 100 12
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
1 pasien pada kasus 0.03 0.03 10 10 rujukan 100 12
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
1 0.002 0.02 10 laporan 100 12
pasien pada kasus
K 0
0 3.5 3.5 1 makalah 100 12
L 0
A 0
1 0 1 1 1 kali 100 12
2 0 1 1 1 kali 100 12
B 0
0 0.175 0.175 1 Tahun 100 12
C 0 0 0 0 sertifikat 100 12
JUMLAH 8.653 1404
Ciamis , 02 Juni 2014


19784111200904 2 006 19710512199203 2 010
NG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
NINGSIH, AMd.Keb Nama RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb
9203 2 010 NIP 19710512199203 2 010
a / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
ana Jabatan Bidan Pelaksana
S Pameungpeuk Unit Kerja PUSKESMAS Pameungpeuk
GET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
bobot nilai x
kuantitas
Bulan - 0.12 120 kegiatan 80 12 Bulan -
Bulan - 0.07 120 10 kegiatan 80 12 Bulan -
Bulan - 0.10 120 10 rencana 80 12 Bulan -
Bulan - 0.48 120 klien/pasien 80 12 Bulan -
Bulan - 0 60 10 klien/pasien 80 12 Bulan -

-
Bulan - 0.03 9 10 rujukan 80 12 Bulan -
Bulan - 0.02 9 laporan 80 12 Bulan -
Bulan - 3.50 1 makalah 80 12 Bulan -
Bulan 1 1 kali 80 12 Bulan
Bulan - - 0 kali 80 12 Bulan -
Bulan 0.175 1 Tahun 80 12 Bulan
Bulan - sertifikat 80 12 Bulan
7.648 1401
mis , 02 Juni 2014

egeri Sipil Yang Dinilai
TININGSIH, AMd.Keb
512199203 2 010
2 NIP 19784111200904 2 006 2 NIP 19710512199203 2 010
TARGET
NO
KUANT/OUTPUT WAKTU
U
Persiapan
bobot
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.72 720 kegiatan 100 6 Bulan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
2 0 0.003 2.16 720 kegiatan 100 6 Bulan
3 0 0.004 2.88 720 kegiatan 100 6 Bulan
4 0 0.006 0.432 720 10 kegiatan 100 6 Bulan

Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
0 0.005 0.36 720 10 kegiatan 100 6 Bulan
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
0 0.006 0.432 720 10 kegiatan 100 6 Bulan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
0 0.008 0.576 720 10 rencana 100 6 Bulan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
1 0 0.0025 1.8 720 kegiatan 100 6 Bulan
2 0 0.004 2.88 720 kegiatan 100 6 Bulan
3 0 0.004 0.288 720 10 kegiatan 100 6 Bulan

Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
1 pasien pada kasus 0.004 2.88 720 klien/pasien 100 6 Bulan
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
0.06 2.16 360 100 6 Bulan
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
1 pasien pada kasus 0.03 0.18 60 10 rujukan 100 6 Bulan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
1 0.002 0.12 60 laporan 100 6 Bulan
pasien pada kasus
K 0
0 3.5 21 6 makalah 100 6 Bulan
L 0
A 0
1 0 1 6 6 kali 100 6 Bulan
2 0 1 6 6 kali 100 6 Bulan
B 0
0 0.175 1.05 6 Tahun 100 6 Bulan
C 0 0 0 0 sertifikat 100 6 Bulan
JUMLAH 51.918 8424
Ciamis , 02 Juni 2014


19784111200904 2 006 19710512199203 2 010
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Md.Keb Nama RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb
NIP 19710512199203 2 010
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Jabatan Bidan Pelaksana
uk Unit Kerja PUSKESMAS Pameungpeuk
REALISASI
KUAL/MUT
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
- 0.71 709 0 100 6 Bulan -
- 2.13 709 0 90 6 Bulan -
- 2.84 709 0 80 6 Bulan -
- 0.43 709 0 80 6 Bulan -
- 0.4 709 0 80 6 Bulan -
- 0.34 565 0 80 6 Bulan -
- 0.40 504 0 80 6 Bulan -
- 1.433 573 0 80 6 Bulan -
2.84 709 0 80 6 Bulan
- 0.22 560 0 80 6 Bulan -
- 2.84 709 0 80 6 Bulan -
- 2 340 0 80 6 Bulan -
- 0.18 59 0 80 6 Bulan -
- 0.12 59 0 80 6 Bulan -
- 17.50 5 0 80 6 Bulan -
7 7 0 80 6 Bulan
- 6.00 6 0 80 6 Bulan -
1.050 6 1 80 6 Bulan
- 0 sertifikat 80 6 Bulan
48.408 7647
2014
Yang Dinilai
, AMd.Keb
2 010
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN
1 Nama drg. Ailsa Novita 1 Nama
2 NIP 19784111200904 2 006 2 NIP
3 Pangkat/Gol Penata III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS PAMEUNGPEUK 4 Jabatan
5 Unit Kerja PUSKESMAS PAMEUNGPEUK 5 Unit Kerja
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
Persiapan
A Pelayanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.72 720 kegiatan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
2 0 2.16 720 kegiatan
3 0 2.88 720 kegiatan
4 0 0.432 720 10 kegiatan

Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
5 0 0.36 720 10 kegiatan
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
6 0 0.432 720 10 kegiatan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
7 0 0.576 720 10 rencana
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
8 0 1.8 720 kegiatan
9 0 2.88 720 kegiatan
10 0 0.288 720 10 kegiatan

Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
11 pasien pada kasus 2.88 720 klien/pasien
persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
12 2.16 360
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
13 pasien pada kasus 0.18 60 10 rujukan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
14 0.12 60 laporan
pasien pada kasus
K 0
15 0 21 6 makalah
L 0
A 0
16 0 6 6 kali
17 0 6 6 kali
B 0
18 0 1.05 6 Tahun
C 0 0 0 sertifikat
JUMLAH 51.918 8424
Bandung, 02
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri S
drg. Ailsa Novita RIA RIANTINING

19784111200904 2 006 1971051219
A
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
19710512199203 2 010 NIP 19710512199203 2 010
TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
U U
100 6 Bulan - 0.71 709 kegiatan 100 6
100 6 Bulan - 2.13 709 kegiatan 100 6
100 6 Bulan - 2.84 709 kegiatan 100 6
100 6 Bulan - 0.43 709 10 kegiatan 100 6
100 6 Bulan - 0.35 709 10 kegiatan 100 6
100 6 Bulan - 0.34 565 10 kegiatan 100 6
100 6 Bulan - 0.40 504 10 rencana 100 6
100 6 Bulan - 1.43 573 kegiatan 100 6
100 6 Bulan 2.84 709 kegiatan 100 6
100 6 Bulan - 0.22 560 10 kegiatan 100 6
100 6 Bulan - 2.84 709 klien/pasien 100 6

10
100 6 Bulan - 2.04 340 100 6
klien/pasien
100 6 Bulan - 0.18 59 10 rujukan 100 6
100 6 Bulan - 0.12 59 laporan 100 6
100 6 Bulan - 17.50 5 makalah 100 6
100 6 Bulan 7.00 7 kali 100 6
100 6 Bulan - 6.00 6 kali 100 6
100 6 Bulan 1.05 6 Tahun 100 6
100 6 Bulan - 0 sertifikat 100 6
48.408 7647

777
19710512199203 2 010
NG DINILAI
NINGSIH, AMd.Keb
9203 2 010
a / III b
ana
S Pameungpeuk
LISASI
WAKTU BIAYA
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan
Bulan
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014

NILAI
TARGET REALISASI PENGHITUNGAN CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A Persiapan Pelayanan Kebidanan

Mempersiapkan pelayanan kebidanan
1 0.72 720 kegiatan 100 6 Bulan - 0.709 709 kegiatan 100 6 Bulan - 274.47 91.49
Pengkajian Kepada Klien / Pasien

B
0
0
0
4 0.432 720 10 kegiatan 100 6 Bulan - 0.4254 709 10 kegiatan 90 6 Bulan - 264.47 88.16
Penegakan Diagnosa Kebidanan

C
0
Pelaksanaan Kolaborasi
D
0
6 0.432 720 10 kegiatan 100 6 Bulan 0.339 565 10 kegiatan 90 6 Bulan 244.47 61.12
Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan

E
0
7 0.576 720 10 rencana 100 6 Bulan 0.4032 504 10 rencana 90 6 Bulan 236.00 59.00
Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

F
0
0
9 2.88 720 kegiatan 100 6 Bulan 2.836 709 kegiatan 90 6 Bulan 264.47 66.12
0
Pelayanan Asuhan Kebidanan

G

11 kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I 2.88 720 klien/pasien 100 6 Bulan 2.836 709 klien/pasien 100 6 Bulan 274.47 68.62
Pelaksanaan KIE
H
Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus 10 10

12 patologis kegawatdaruratan 2.16 360 100 6 Bulan - 2.04 340 100 6 Bulan - 270.44 90.15
klien/pasien klien/pasien
Rujukan Asuhan Kebidanan
I
Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis

13 0.18 60 10 rujukan 100 6 Bulan - 0.177 59 10 rujukan 100 6 Bulan - 274.33 91.44
Evaluasi Asuhan Kebidanan

J
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien

14 pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.12 60 laporan 100 6 Bulan 0.118 59 laporan 100 6 Bulan 274.33 68.58
0
K
0
15 21 6 makalah 100 6 Bulan 17.5 5 makalah 100 6 Bulan 259.33 64.83
0
L
0
A
0
16 6 6 kali 100 6 Bulan - 7 7 kali 100 6 Bulan - 292.67 97.56
0
17 6 6 kali 100 6 Bulan - 6 6 kali 100 6 Bulan - 276.00 92.00
0
B
0
18 1.05 6 Tahun 100 6 Bulan - 1.05 6 Tahun 100 6 Bulan - 276.00 92.00
0
C 0 0 sertifikat 100 6 Bulan - 0 0 sertifikat 100 6 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH
JUMLAH
51.918 48.4076 7647
II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
2
(kreatifitas)
81.22
Nilai Capaian SKP
(Baik)
persen wakpersen bia kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
1 91.4907407 0 #VALUE! 98.4722222 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 274.4722
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 91.4907407 0 #VALUE! 98.4722222 100 76 #VALUE! 76 100

1 88.1574074 0 #VALUE! 98.4722222 90 76 #VALUE! 76 100

1 88.1574074 0 #VALUE! 98.4722222 90 76 #VALUE! 76 100

1 88.1574074 0 #VALUE! 98.4722222 90 76 #VALUE! 76 100

1 61.1180556 0 #DIV/0! 78.4722222 90 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 244.4722
1 59 0 #DIV/0! 70 90 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 236
1 81.8611111 0 #VALUE! 79.5833333 90 76 #VALUE! 76 100

1 66.1180556 0 #DIV/0! 98.4722222 90 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 264.4722
1 81.2592593 0 #VALUE! 77.7777778 90 76 #VALUE! 76 100
1 68.6180556 0 #DIV/0! 98.4722222 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 274.4722
1 90.1481481 0 #VALUE! 94.4444444 100 76 #VALUE! 76 100

1 91.4444444 0 #VALUE! 98.3333333 100 76 #VALUE! 76 100

1 68.5833333 0 #DIV/0! 98.3333333 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 274.3333
1 64.8333333 0 #DIV/0! 83.3333333 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 259.3333
1 97.5555556 0 #VALUE! 116.666667 100 76 #VALUE! 76 100

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 276
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 276
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
18
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 81.22 x 60% 48.73 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi
79 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 79 (Baik)
3. Komitmen 79 (Baik)
4. Disiplin 79 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 396
8. Nilai rata – rata 79.20 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

9. Nilai Perilaku PENILAI ATAS KEBERATAN
79.20 x 40% 31.68
Kerja
80.41
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN MAJALENGKA BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2014
1. YANG DINILAI
a. N a m a RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014 b. N I P 19710512199203 2 010
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III b
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana
I. PEJABAT PENILAI e. Unit Organisasi PUSKESMAS Pameungpeuk
Nama 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015 a. N a m a I. PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P Nama
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT NIP
RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb d. Jabatan/Pekerjaan Pangkat/Gol.Ruang

19710512199203 2 010 e. Unit Organisasi Jabatan
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a drg. Ailsa Novita
b. N I P 19784111200904 2 006
drg. Ailsa Novita c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata III/c

19784111200904 2 006 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
e. Unit Organisasi PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

uari s/d 31 Desember 2014
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KR
JABATAN FUNGSIONAL KEBIDA
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2014
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama
9 Masa Kerja Golongan
10 Unit Kerja
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan
1 MembUat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan

1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan
1 Membuat karya tulis ilmiah
0 0
0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA
1 2
A URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
1 Mengikuti seminar sebagai peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

1 PAK Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Catatan Tim Penilai

AN ANGKA KREDIT
AL KEBIDANAN
19710512199203 2 010
0040/KEP.III/PEG/2013
Bandung , 12 Mei 1971
Perempuan
D.III Kebidanan
Penata Muda / III b
Bidan Pelaksana
Lama
Baru
PUSKESMAS Pameungpeuk
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
100
2
0.709
1.241 2.127
2.836
3.197 0.4254
0.3545
0.339
0.4032
1.4325
2.836
0.224
2.836
2.04
0.177
0.118
17.5
4.438 136.358
3 6 7 8
0 7
0 6
0 4.5
0 17.5
4.438 153.858
drg. Ailsa Novita

19784111200904 2 006
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP

Contoh Dupak Gol Iiic Ria

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Dupak Gol Iiic Ria

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JANUARI 2014

Nama : RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : RIA RIANTININGSIH, AMd.Keb

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

( diambil dari lap harian )

Realisasi volume kegiatan Paraf

100 100 1 100 0

0.001 0.12 115 0.115 0.005

0.003 0.36 115 0.345 0.015

0.005 0.6 115 0.0575 0.5425

0.006 0.72 50 0.03 0.69

0.008 0.96 49 0.0392 0.9208

0.0025 0.3 49 0.1225 0.1775

0.004 0.48 115 0.46 0.02

0.06 3.6 60 0.36 3.24

0.03 0.3 10 0.03 0.27

0.002 0.02 10 0.02 0

3.5 3.5 1 3.5 0

0.175 0.175 1 0.175 0

6000 118.295 1088 110.2628 7.0322

0.001 0.12 115 0.115 0.005

0.003 0.36 115 0.345 0.015

0.005 0.6 115 0.058 0.5425

0.006 0.72 50 0.030 0.69

0.008 0.96 49 0.039 0.9208

0.0025 0.3 49 0.123 0.1775

0.004 0.48 115 0.46 0.02

0.06 3.6 60 0.36 3.24

0.03 0.3 10 0.03 0.27

0.002 0.02 10 0.02 0

3.5 3.5 1 3.5 0

0.175 0.175 1 0.175 0

15.295 1086 8.263 7.032

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi kekurangan

nilai kredit angka kredit AK

0.001 0.12 119 0.119 0.001

8.653 1353 8.547 0.106

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi kekurangan

nilai kredit angka kredit AK

0.001 0.12 120 0.12 0

0.175 0.175 1 0.175 0

8.653 1318 10.534 -1.8808

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi kekurangan

nilai kredit angka kredit AK

0.001 0.12 120 0.12 0

0.005 0.06 120 0.06 0

0.006 0.072 120 0.072 0

0.008 0.096 120 0.096 0

0.0025 0.3 120 0.3 0

0.004 0.48 120 0.48 0