PKP Tahun 2018

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB JAN-MARET 2018
PUSKESMAS : JELEKONG
KABUPATEN : BANDUNG
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 51,746 625 1.21 5.00 24.16
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 24 25.00 100.00 25.00
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 5 - - 100.00 -
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG -
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 250 53 21.00 65.00 32.31
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 648 25 3.86 100.00 3.86
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 54 10 18.98 65.00 29.20
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 3 - - 65.00 -
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 2,500 306 12.24 50.00 24.48
CAKUPAN VARIABEL 1.A. - 10.29 17.38
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN -
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 15,298 180 1.18 75.00 1.57
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 14,077 180 1.28 80.00 1.60
3 Cakupan Pengawasan Jamban 14,077 180 1.28 75.00 1.70
4 Cakupan pengawasan SPAL 14,077 180 1.28 80.00 1.60
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 44 10 23.30 75.00 31.06
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 17 3 14.71 75.00 19.61
7 Cakupan Pengawasan Industri 2 0 12.50 75.00 16.67
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 1,563 97 6.17 25.00 24.70
CAKUPAN VARIABEL 1.B. - 7.71 12.31
C. UPAYA KIA & KB -
KESEHATAN IBU -
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,375 327 23.75 100.00 23.75
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,321 310 23.45 100.00 23.45
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 275 53 19.36 100.00 19.36
4 Cakupan Pelayanan Nifas 1,321 306 23.13 100.00 23.13
KESEHATAN ANAK -
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,256 321 25.56 100.00 25.56
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,256 321 25.56 100.00 25.56
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 194 43 22.29 100.00 22.29
8 Cakupan Kunjungan Bayi 1,256 294 23.37 100.00 23.37
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 6,838 1,565 22.89 100.00 22.89
KELUARGA BERENCANA -
10 Cakupan Peserta KB Aktif 15,222 14,320 94.07 80.00 117.59
CAKUPAN VARIABEL 1.C. - 30.34 32.69
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT -
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 6,553 1,300 19.83 100.00 19.83
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 7,658 1,545 20.17 100.00 20.17
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 958 240 25.00 100.00 25.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 6,072 1,518 25.00 100.00 25.00
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,295 324 25.00 100.00 25.00
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,375 334 24.25 100.00 24.25
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 25 6 25.00 100.00 25.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 6 2 25.00 100.00 25.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 628 143 22.81 100.00 22.81
CAKUPAN VARIABEL 1.D. - 23.56 23.56
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M -
PELAYANAN IMUNISASI DASAR -
1 Cakupan BCG 1,731 434 25.06 98.00 25.57
2 Cakupan DPTHB 1 1,731 387 22.36 98.00 22.81
3 Cakupan DPTHB 3 1,731 385 22.26 95.00 23.43
4 Cakupan Polio 4 1,731 394 22.76 95.00 23.96
5 Cakupan Campak 1,731 390 22.54 95.00 23.73
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN -
6 Cakupan BIAS DT 2,006 - - 95.00 -
7 Cakupan BIAS TD 1,766 - - 95.00 -
8 Cakupan BIAS Campak - - - 95.00 -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1,776 139 7.83 90.00 8.70
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 3 - - 100.00 -
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 13 25.00 90.00 27.78
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 - - 100.00 -
13 Cakupan Pengendalian KLB 12 - - 100.00 -
1
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT -
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 765 23 2.94 86.00 3.42
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 89 5 5.62 80.00 7.02
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 20 5 25.00 85.00 29.41
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 6 2 25.00 100.00 25.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 3,423 602 17.59 75.00 23.46
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 12.44 13.57
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 149,400 14,829 9.93 100.00 9.93
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 3,320 1,298 39.10 100.00 39.10
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 51,746 170 0.33 20.00 1.64
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 1,322 10 0.76 10.00 7.56
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 12.53 14.56
CAKUPAN VARIABEL 1. 16.15 28.77
2
INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS TANPA TEMPAT PERAWATAN
KABUPATEN/ KOTA : BANDUNG
TAHUN PENILAIAN : JANUARI S/D DESEMBER 2017
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

TAHUN 2017
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN JAN-MARET 2018
KABUPATEN : BANDUNG
TARGET CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 31 - 100.00 -
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga - - - -
CAKUPAN VARIABEL 2.B. - -
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 12 23.08 100.00 23.08
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 52 12 23.08 100.00 23.08
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 52 4 7.69 100.00 7.69
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 17.95 17.95
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 53 - 60.00 -
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 10 2 20.00 80.00 25.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 31 8 25.81 80.00 32.26
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 10 2 20.00 80.00 25.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 31 8 25.81 80.00 32.26
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 10 10 100.00 100.00 100.00
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 383 240 62.66 100.00 62.66
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 36.33 39.60
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 51,978 - 20.00 -
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 728 108 14.84 100.00 14.84
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 7.42 7.42
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah - - 80.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak - - 100.00 -
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak - - 100.00 -
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 10 - 100.00 -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran - - 80.00 -
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.G. - -
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 5,152 360 6.99 70.00 9.98
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 6 6 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 53.49 54.99
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) - - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 1 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2. 16.46 31.42
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS JAN - MARET 2018
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 10 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 10.00
1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan
О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Pemahaman Staf tentang Visi (minimal 3 orang)
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada 10
О Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai Visi

О Makna dari Misi
О Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О Pemahaman staf tentang Misi (minimal 3 orang)
1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item Item Item
О Ada
О Ada, Analisa Situasi
О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator Keberhasilan
О Ada, Plan Of Action (POA)
О Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Uraian Permasalah
О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas
О Explorasi Akar Penyebab Masalah

О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator Keberhasilan. 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 10
Lokakarya Mini Bulanan adalah pertemuan kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
yang diselenggarakan setiap bulan di
Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh staf di
Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Bidan di
desa serta dipipin oleh Kepala Puskesmas,
dengan keluaran Rencana kerja Bulan yang
akan datang.
1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Sosialisasi masalah masalah kesehatan terkini

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah
Instrumen Penilaian Manajemen 5

О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
О Ada
lain
notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra,
PKK, Agama, KB
О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah
О Sosialisasi masalah masalah kesehatan terkini

О Ada
lain
notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya
О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak (Data
21 Penyakit terbanyak)
О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program
(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi, P2M)

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.
Cakupan Program UKS, Penyuluhan, Kesehatan
Gigi dll)

1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)

О Ada
О Terisi Lengkap
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas

О Ada
О Terisi Lengkap
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan

yang ada di Puskesmas

1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada W1 dan atau W2

О Dilaporkan
Senin
W2 setiap seminggu sekali pada hari
О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program
О Dibuat
Wabah.
Penyajian Data Kejadian Luar Biasa atau
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item
О Ada
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
О Kesesuaian
Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan dan
О Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses,

Output dan Outcome
О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Kegiatan dan Pencapaian Program
О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program
О Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses
О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 dengan Ada, > 6 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
data yang dilaporkan program item
О LB3 KIA dengan PWS KIA

О LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
О LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru
О LB3 P2P dengan laporan Kusta
О LB3 P2P dengan laporan Pneumonia

О LB3 P2P dengan laporan Malaria

О LB4 dengan laporan Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 10
medik, medik, tidak rekam
sesuai sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap
О Ada rekam/ Status Pasien

О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 10
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu pernah
sekali
1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak 10
item item no.1. item no.1 ada item no. ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1 no.1
no.2.& no.3.
О Ada
О Data tahun yang bersangkutan
О Kesinambungan sata satu dengan data lainnya
yang terkait (lihat data sasaran kesehatannya/
penduduknya yang sama.
О Peta/ Grafik data cakupan

1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
item item
О Ada
О Situasi Daerah, misal geografi, jalur angkutan,
desa
О Fasilitasi Kesehatan, misal Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah bersalin, Balai Pengobatan,
Posyandu dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan tinggi
О Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk per-
golongan umur, per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
О Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan
О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

О Gambaran Cakupan program-program (minimal
6 program wajib)
О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan
lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 9.85
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas

2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Psikotropika
О Petugas puskesmas membuat permintaan obat

menggunakan form LPLPO
О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat
О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota dan
Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota
О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada petugas khusus di puskesmas yang

bertugas menerima obat
О Petugas selalu memeriksa kemasan dan bentuk

fisik obat pada saat penerimaan obat
О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO
О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat
О Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan obat,
serta mencatat obat narkotika dan psikotropika
dalam buku khusus
2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
kualitasnya
О Petugas menolak/tidak menerima obat yang

kadaluarsa atau obat rusak
О Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa
О Terdapat buku catatan obat rusak dan

kadaluarsa
О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

rusak/kadaluarsa
О Terdapat kesesuaian antara obat

rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
gudang
О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

О Tersedia kartu stok seluruh item obat yang ada
О Tersedia buku penerimaan obat
О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang /

tersedia ruang yang cukup untuk bergerak
О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam

keadaan baik dan tidak ada yang bocor
О Jendela mempunyai teralis

О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas
О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya

2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk
О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang mudah

dihitung
О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek disimpan

lebih depan dibandingkan dengan obat yang
mempunyai masa kadaluarsa lebih panjang
( First Expire First Out )
О Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)
2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Tersedia
sub unit
rencana dan jadwal distribusi obat ke
О Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit
О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

pemerikasaan barang oleh sub unit
О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan menggunakan
LPLPO sub unit
О Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian
О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan sesuai

dengan masing-masing kelompok pasien
(umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-lain)
О Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item tidak ada 10
item item item
О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

О Mencantumkan : nama penulis resep
О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai
О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
О Mencantumkan : nama pasien
О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item
О Tidak terdapat obat yang telah

disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien
О Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula

О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah obat

(petugas kamar obat mengembalikan kelebihan
tablet/kapsul ke dalam wadah dan ditutup
sebelum membuka yang lain )
О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas

sebelum ada permintaan resep
О Tidak menyediakan obat antibiotika yang telah

dioplos sebelum permintaan
О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan

jumlah yang tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan kembali
nama pasien dan no urut setelah dipanggil
О Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat, apa
yang dilakukan bila terdapat efek samping obat
О Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien
О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam

kemasan yang berbeda
О Petugas kamar obat memberi etiket dan label

pada kemasan dengan nama pasien, tanggal,
cara pemakaian
2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
peresepan
О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %
О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus diare tidak lebih dari 20 %
О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus

mialgia tidak lebih dari 20 %
О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak

lebih dari 3 jenis
О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 item Tidak ada 10
item item item item
О SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai

PPSI
О
Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan spanduk
О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
О Konseling
О Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care
О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil
evaluasi
О PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00

3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan
О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk

& uang keluar) berdasarkan kegiatan dan
sumber anggaran

& uang keluar) berdasarkan sumber anggaran

& uang keluar) berdasarkan kegiatan
О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap
О Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk Yandas dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
& persalinan) lengkap lengkap lengkap laporan
salah dua-duanya)
satunya)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN 10.00

4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)
О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 10
petugas (semua item dibuktikan dengan arsip) : (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
7/8) 5/6) 3/4) 1/2)
О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala
О 9. Surat Keterangan Cuti

4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas
О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

О 2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas
О 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan

jenjang karier yang ditetapkan
О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek teknik

О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek
keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
tugas, wewenang, dan tanggung jawab
О 1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh
О 2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas

О 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50%
petugas
<100%
О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%

petugas
<100 %
О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 10
petugas dengan cara penilaian DP3, pemberian ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
penghargaan, kesejahteraan petugas, dan tersebut tersebut aspek aspek aspek
pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut
waktu tepat waktu dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu
О Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 10
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non PNS, lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai format memenuhi – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
rutin Jawa Barat ke 7 aspek
4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 10
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2
О Ada dan lengkap dengan data kepegawaiannya

О Ada tetapi tidak lengkap dengan data
kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 10
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek
О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi
О Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester
О DUPAK ditandatangani oleh Kepala Puskesmas

4.9. Puskesmas mempunyai data sarana pelayanan Ada, no. 1 Tidak ada, 10
kesehatan yang ada di wilayah kerjanya no. 2
О Ada, nilai 5
О Tidak ada, nilai 0

4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, 10
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya
О Ada
О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 10.00
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada 10
PWS
О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / 10
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun belum
tingkat kecamatan pernah
5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan
О Program terkait (KIA, Promkes, SE)

О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada W2 10
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
tanpa
membuat
grafik
О Membuat grafik mingguan.

О Melakukan analisis.
О Membuat rencana berdasarkan no.12.
О Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini faktor lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 10
risiko (pilih 1 atau lebih penyakit potensial KLB No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
di Wil. Kerja Puskesmas) melalui : i
О Pemetaan faktor risiko

О Dokumentasi faktor risiko penyakit
О Ada rencana intervensi faktor risiko
О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI 49.85
NILAI RATA - RATA 9.97
Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN
NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 9
1.1. KIP/K (Komunikasi ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada 10
Interpersonal dan Konseling) kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas
1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 8
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif
1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 8
oleh Petugas di Masyarakat
II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 10

2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item 8
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1
О 1. Ada Petugas (Sanitarian)
О 2. Ada ruangan Konseling
О 3. Ada Pencatatan
О 4. Ada data yang dianalisis
О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut

2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤ 30% 10
Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
Umum
2.6. Pengawasan Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
2.8. Pengawasan SPAL Rumah ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 8
3.1. Drop out pelayanan ANC (K1– 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data 8
K4)
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)
3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5% 6
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 10
4.1. Prosentase Balita yang naik ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data 10
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data 10
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan
V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 10

5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
Paru s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
О 1. Diagnosa TB orang Dewasa

dengan BTA
О 2. Diagnosas TB Anak dengan

sistem Skoring
О 3. Ada Pendamping Minum

Obat (PMO)
INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 15

HASIL
О 4. Pencatatan Pelaporan Baku
О 5. Pelacakan Penderita Mangkir
О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur < 2 bulan
О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur 2 bulan s.d. < 5 tahun
О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia

< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun
О 4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia
О 5. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak < 2 tahun
О 6. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. 1-4 Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak 10
dengan Standar Operasional dilaksanakan dilaksanakan &2 saja saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksnakan
О 1. Berikan Oralit
О 2. Berikan tablet Zine selama 10

hari
О 3. Konseling
О 4. Beri antibiotika selektif

5.4. Suhu lemari es memenuhi Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada 10
syarat (2-8o) dan dicatata 2 kali memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
dalam sehari (Pencatatan suhu syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan
lemari es yang dapat diketahui kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak tidak lengkap
dari grafik/ buku suhu lemari es kali lengkap lengkap
pada program immunisasi)
5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8% 10

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8% 10
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8% 10
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% 40-59,9% desa/ <40% desa/ 0% desa/ 10
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI
UCI
5.9. Sistem Kewaspadaan Dini ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2 10

Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Tidak ada
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 >1 minggu 100% pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB
VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 9

6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi
О Tersedianya peralatan poliklinik

set
О Alat Habis Pakai
О Peralatan Gawat Darurat
О Peralatan Sterilisator
О Tempat Cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun

HASIL
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
pelaporan di ruang rawat jalan
BP
О Tersedia kartu rawat jalan
О Sensus harian penyakit
О Laporan bulanan penyakit
О Kartu inventaris ruangan
О Formulir resep, surat sakit, surat

keterangan sehat
6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
rawat jalan BP
О Pembagian Jadwal petugas

pelayanan
О Tupoksi petugas
О Uraian tugas masing-masing

petugas
О Protap pelayanan
О Terdapat 10 besar penyakit

6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
Anaphylaktik di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi
О Ada Protap syok anaphylaktik
О Ada obat-obatan penanganan

syok anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri
О Obat terinci berdasarkan jenis/

macam dan jumlah obat
О Penempatannya mudah untuk

dipergunakan/ terjangkau
6.5. Ratio Penambalan dan ≥1 <1 Tidak ada 10

Pencabutan Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
memberikan pelayanan
О Petugas melakukan anamnesa
О Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang
О Penempatan diagnosa
О Terapi
О Konseling & rujukan bila

diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Tersedia pemeriksaan kesehatan
О Tersedia alat penunjang

resusitasi
О Tersedia alat habis pakai
О Tersedia lemari khusus &

terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan
О Tersedia tempat cuci tangan

dengan air mengalir dan sabun
6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Terdapat tenaga dokter,
perawat
О Tenaga kesehatan yang ada

telah dilatih PPGD

HASIL
О Tenaga kesehatan yang ada

telah terlatih ATLS, ACLS
О Mempunyai jadwal pelayanan

dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 6
О Lokasi terletak di paling depan
dari Puskesnas/ akses mudah
О Mempunyai ruangan tersendiri/

khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan
О Ukuran ruangan cukup

memadai untuk melakukan
kegiatan penanganan kasus
gender
О Pintu/ akses keluar masuk

cukup besar untuk keluar masuk
tempat tidur pasien
6.10. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % -

TOTAL NILAI 56
NILAI RATA - RATA 9.34
ayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK
: I / II / III
elayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

aik = nilai akhir ( > 8,5 )
ang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
urang = nilai akhir ( < 5,5 )

HASIL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
65.92 70 4614.40
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
55.70 30 1671.00
PENGEMBANGAN
Cakupan Pelayanan 60.81 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Manajemen 9.97 Kelompok I (baik)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Mutu Pelayanan 9.34 Kelompok I (baik)

IV. HASIL AKHIR :

Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100

MANAJEMEN 9.97 99.79
MUTU PELAYANAN 9.34 95.57
NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 60.81
MANAJEMEN 99.79
MUTU PELAYANAN 95.57
HASIL AKHIR : 85.39 Kelompok II (sedang)

Variabel Sub Variabel No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 51,746 625 1.21 5.00 24.16
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 24 25.00 100.00 25.00
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 5 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga - - - - -
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 250 53 21.00 65.00 32.31
Masyarakat
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 648 25 3.86 100.00 3.86
Mandiri
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa 54 10 18.98 65.00 29.20
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 3 - - 65.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 15,298 180 1.18 75.00 1.57
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 14,077 180 1.28 80.00 1.60
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Cakupan Pengawasan Jamban 14,077 180 1.28 75.00 1.70
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 4 Cakupan pengawasan SPAL 14,077 180 1.28 80.00 1.60
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 44 10 23.30 75.00 31.06
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 17 3 14.71 75.00 19.61
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7 Cakupan Pengawasan Industri 2 0 12.50 75.00 16.67
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 1,563 97 6.17 25.00 24.70
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,375 327 23.75 100.00 23.75
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,321 310 23.45 100.00 23.45
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 275 53 19.36 100.00 19.36
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 4 Cakupan Pelayanan Nifas 1,321 306 23.13 100.00 23.13
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,256 321 25.56 100.00 25.56
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,256 321 25.56 100.00 25.56
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 194 43 22.29 100.00 22.29
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 8 Cakupan Kunjungan Bayi 1,256 294 23.37 100.00 23.37
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 6,838 1,565 22.89 100.00 22.89
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 10 Cakupan Peserta KB Aktif 15,222 14,320 94.07 80.00 117.59
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 6,553 1,300 19.83 100.00 19.83
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 7,658 1,545 20.17 100.00 20.17
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 958 240 25.00 100.00 25.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 6,072 1,518 25.00 100.00 25.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,295 324 25.00 100.00 25.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,375 334 24.25 100.00 24.25
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 25 6 25.00 100.00 25.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 6 2 25.00 100.00 25.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 9 Cakupan ASI Eksklusif 628 143 22.81 100.00 22.81
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 1 Cakupan BCG 1,731 434 25.06 98.00 25.57
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 2 Cakupan DPTHB 1 1,731 387 22.36 98.00 22.81
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 3 Cakupan DPTHB 3 1,731 385 22.26 95.00 23.43
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 4 Cakupan Polio 4 1,731 394 22.76 95.00 23.96
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 5 Cakupan Campak 1,731 390 22.54 95.00 23.73
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 6 Cakupan BIAS DT 2,006 - - 95.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 7 Cakupan BIAS TT 1,766 - - 95.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 8 Cakupan BIAS Campak - - - 95.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1,776 139 7.83 90.00 8.70
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 3 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 13 25.00 90.00 27.78
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 13 Cakupan Pengendalian KLB 12 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 765 23 2.94 86.00 3.42
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 89 5 5.62 80.00 7.02
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 20 5 25.00 85.00 29.41
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 6 2 25.00 100.00 25.00
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 3,423 602 17.59 75.00 23.46
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 1 Kunjungan Rawat Jalan 149,400 14,829 9.93 100.00 9.93
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 3,320 1,298 39.10 100.00 39.10
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 51,746 170 0.33 20.00 1.64
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 1,322 10 0.76 10.00 7.56
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN SEKOLAH Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan
1 31 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga - - - - -

UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 12 23.08 100.00 23.08
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 12 23.08 100.00 23.08
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 52 12 23.08 100.00 23.08
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA 3 Cakupan Keluarga Mandiri III 52 4 7.69 100.00 7.69
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
2 - - - 100.00 -
Kerja (AHK)
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 53 - - 60.00 -
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 10 2 20.00 80.00 25.00
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 31 8 25.81 80.00 32.26
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 10 2 20.00 80.00 25.00
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 31 8 25.81 80.00 32.26
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 10 10 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT

7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 383 240 62.66 100.00 62.66
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 51,978 - - 20.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 728 108 14.84 100.00 14.84
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah - - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 3 Cakupan skrining katarak - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS 10 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
- - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 5,152 360 6.99 70.00 9.98
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 6 6 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) - - - 13.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 1 - - 100.00 -
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu

8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Batas Kurang
Batas Cukup
Nilai Bawah
Nilai atas
Selisih
Selisih
Selisih
100 10 90 10 80 80 0
10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0
c
9,7-8,4 x
Contoh (Klp a) 9.7 selisih ---------- = ----------
10-8,4 100-90
1.3
x = ---------- x 10
1.6
x = 8.125
Jadi Konversi 9,7 = 90+8,125=98,125 98.125
6,8-5,4 x
Contoh (Klp b) 6.8 selisih ---------- = ----------
8,4-5,4 90-80
1.4
x = ---------- x 10
3
x = 4.666667
Jadi Konversi 6,8 adalah 4,67+80=84,67 84.66667
4,4-0 x
Contoh (Klp b) 4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0
4.4
x = ---------- x 80
5.4
x = 65.18519
Jadi Konversi 4,4 adalah 65,1852+0=65,18 65.18519
10.53
UPAYA
PROMOSI
KESEHATA
N Cakupan Pelayanan
60.17
Upaya PR 77.49 Upaya Kesehatan Wajib
Upaya KIA 65.41
Upaya Perb 73.89 UPF Yankes Jelekong 2011
Upaya Pen 75.55
Upaya Pen 70.96 UPAYA PROMOSI KESEHATAN
100
Upaya Pengobatan 60.17 Upaya PROMOSI KESEHATAN
70.96 77.49
50
75.55 0 65.41
73.89
Upaya Pencegahan &P2M Upaya KIA & KB
Upaya Perbaikan gizi Masyarakat

Upaya Kes 33.33
Upaya Kes 0
Upaya Per 115.58 CAKUPAN PELAYANAN UPAYA PENGEMBANGAN UPF YANKES JELEKONG TAHUN 2011
Upaya kes. 0
Upaya Kes. 52.83
Upaya Kes. 0
Upaya Kes. 0
Upaya Kes. 100
Upaya Kes. 0
Upaya Kes.Sekolah
Upaya Kes.Tradisional Upaya Kes.Olahraga

200
100
33.33 115.58
100
Upaya Kes.Usila 0 Upaya Perawatan Kesmasy
0
52.83
Upaya Kes.Indra Upaya kes.kerja
Upaya Kes.Jiwa
Upaya Kes.Gigi & Mulut
UPAYA KESEHATAN WAJIB 77.66831
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 78.82
UPAYA KIA & KB 90.56972
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 74.1523
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 84.00393
UPAYA PENGOBATAN 65.11149
UPAYA KESEHATAN SEKOLAH 100.00
UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 100
UPAYA PERAWATAN KES. MASY. 80
UPAYA KESEHATAN KERJA 0
UPAYA KES. GIGI & MULUT 65.99327 UPAYA KESEHATAN
UPAYA KESEHATAN JIWA 68
UPAYA KESEHATAN USI
UPAYA KESEHATAN INDRA 42.85714
UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 100
UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 74.07407 UPAYA KESEHATAN I
UPAYA KESEHATAN
UPAYA KES. GIGI &
UPAYA KESEH
UPAYA KESEHATAN WAJIB
UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 100 UPAYA KIA & KB
UPAYA KESEHATAN INDRA 50 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

Colu
0 mn B
UPAYA KESEHATAN JIWA UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES. GIGI & MULUT UPAYA PENGOBATAN
UPAYA KESEHATAN KERJA UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
Colu
mn B
Mengetahui
Kepala Puskesmas Jelekong
dr.Hj. Etik Juheti Sihwarini

NIP. 19670521 199803 2 003

PKP Tahun 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP Tahun 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB JAN-MARET 2018

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai Visi

О Explorasi Akar Penyebab Masalah

О Sosialisasi masalah masalah kesehatan terkini

Instrumen Penilaian Manajemen 5

О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Sosialisasi masalah masalah kesehatan terkini

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Ada W1 dan atau W2

О Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses,

О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О LB3 KIA dengan PWS KIA

Instrumen Penilaian Manajemen 7

О LB3 P2P dengan laporan Malaria

О Ada rekam/ Status Pasien

О Peta/ Grafik data cakupan

О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

Instrumen Penilaian Manajemen 8

О Petugas puskesmas membuat permintaan obat

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

О Ada petugas khusus di puskesmas yang

О Petugas selalu memeriksa kemasan dan bentuk

О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

О Petugas penerima mencatat dokumen

О Petugas menolak/tidak menerima obat yang

О Petugas menyimpan secara terpisah obat

О Terdapat buku catatan obat rusak dan

О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

О Terdapat kesesuaian antara obat

О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang /

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam

О Jendela mempunyai teralis

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

Instrumen Penilaian Manajemen 9

О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang mudah

О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek disimpan

О Untuk obat yang tidak mempunyai masa

О Tersedia permohonan permintaan dari

О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

О Tersedia sarana repacking

О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan sesuai

О Arsip resep disimpan di tempat khusus

О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

О Tidak terdapat obat yang telah