FORMULIR REGISTER IVA POSITIF

DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

DI PUSKESMAS
Puskesmas/RS : ……………………
Kabupaten : ……………… Bulan : …………..
Provinsi :……………. Tahun : …………

IVA Krioterapi
No. Nama IVA ulang Pra Krio
No Nama Klien Umur Alamat pertama Hari yang
Register Suami
(tgl) Positif Negatif sama
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

TOTAL
 Form E
R IVA POSITIF
KER LEHER RAHIM
KESMAS

Krioterapi Kunjungan Ulang

Hari yg Keterang
Ada IVA Pasca krio 6 bln IVA Pasca krio 1 thn
berbeda an
Keluhan Pos Neg Pos Neg
(tgl)
[10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

………………,
Kepala Puskesmas …………………… /

…………………………………
NIP. …………………………..
 REKA
KANKER PAYUDARA D
PUS

Puskesmas : ………………………
Kabupaten/Kota : ………………………
Provinsi : ………………………

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA (dirujuk)

No Kelompok Umur Diperiksa

Tumor / benjolan Curiga Kanker

[1] [2] [3] [4] [5]

1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) :
Target 1 tahun (30-50 tahun) :
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) :
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Bulan : ..........................
Tahun : .........................

n PAYUDARA (dirujuk) Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM

Dirujuk
Kelainan Payudara
IVA Positif Kelainan
Lainnya Curiga Kanker Pap Smear
Ginekologi Lainnya

[6] [7] [8] [9] [10]

………………,………………………….
……. Orang Kepala Puskesmas…………………….
……. Orang
…….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..
 Form F

Krioterapi

Keterangan
Hari yg sama Hari yg berbeda

[11] [12] [13]

………,………………………….
Puskesmas…………………….

………………………
……………………..
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Puskesmas :……………………… Bulan : ..........................

Kabupaten/Kota :……………………… Tahun : .........................
Provinsi :………………………

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM
(dirujuk)
Dirujuk
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Kelainan
Tumor / Curiga
Payudara IVA Positif Curiga Ginekolo Pap
benjolan Kanker
Lainnya Kanker gi Smear
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan : ………………,…………
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Puskesmas………
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..
 Form F

IM

Krioterapi

Keterang
Hari yg Hari yg an
sama berbeda

[11] [12] [13]

………………,………………………….
Kepala Puskesmas…………………….

…………………………………
NIP. …………………………..