Anda di halaman 1dari 2

MASUK DARURAT

Tgl/Masuk : NO Reg :
NAMA :

Alamat :

Umur Jenis Kelamin Status Agama Pekerjaan

Status pelayanan Umum Askes/Jamkesmas Jamsostek KIS

ANAMNESA

Tensi Suhu Nadi Pernapasan


TTV

RESEP DOKTER/CATATAN DOKTER

ASKEP/CATATAN PERAWAT

DIAGNOSA MEDIS
RIWAYAT PENYAKIT DAN PEMERIKSAAN FISIK
Nama Lengkap : Jenis Kelamin Umur No Pasien

Tanggal Anamnesa Dokter Perawat

CM KG BP POLS RESPIRASI
TB BB T

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang : (Termasuk pengobatan sebelumnya dan sebab kecelakaan)

Penyakit terdahulu : (Masa Kanak-Kanak, Remaja, Dewasa, Operasi Kecelakaan)

Riwayat Keluarga : (Penyakit Turunan Kesehatan Ayah, Ibu, Saudara)

Anda mungkin juga menyukai