Abstrak

Manajemen cairan intravena pada pasien trauma penuh dengan keputusan kompleks yang
sering dikomplikasi oleh koagulopati dan kehilangan darah. Ulasan ini membahas
manajemen cairan pada pasien trauma dari perspektif dunia berkembang. Selain itu, artikel
ini menjelaskan pendekatan untuk keadaan khusus dalam pengambilan keputusan dalam
manajemen cairan pada trauma dan memberikan rekomendasi untuk lingkungan dengan
sumber daya terbatas.

Manajemen awal resusitasi cairan

Latar belakang
Resusitasi cairan pasien trauma telah menjadi tantangan yang berkelanjutan, terus-menerus
ditinjau dan diperdebatkan, menghasilkan rekomendasi yang berubah untuk penggunaan
kristaloid / koloid / Packed red cells / darah segar dan faktor pembekuan. Tantangan lain,
seperti keterbatasan sumber daya, berdampak pada pilihan cairan bagi praktisi - cairan terbaik
yang tersedia tidak selalu sama dengan cairan terbaik untuk pasien, terutama di mana transfer
pasien yang panjang dan tidak ada ketersediaan darah. Keputusan dan strategi manajemen ini
tampak relevan untuk diskusi dan penelitian lebih lanjut, karena upaya resusitasi cairan ini
untuk memberikan perfusi organ yang adekuat dan pengiriman oksigen dalam suatu sistem
yang dikompromikan akibat konsekuensi fisiologis dari cedera.
Beberapa pertanyaan muncul dari topik ini: Cairan mana yang terbaik, berapa banyak yang
harus diberikan, dan apakah trauma spesifik memerlukan strategi yang berbeda (misalnya,
trauma penetrasi vs trauma tumpul)? Pencapaian keseimbangan dalam periode resusitasi
menantang, terutama volume yang diberikan. Lebih banyak cairan tidak selalu lebih baik,
pada kenyataannya, justru sebaliknya. Banyak literatur tentang resusitasi cairan berfokus
pada pasien sakit kritis dengan sepsis, atau pasien perioperatif elektif. Penelitian kohort skala
kecil pasien trauma dapat ditemukan dalam penelitian yang lebih besar, tetapi harus diingat
bahwa sebagian besar data ini termasuk pasien dari pengaturan ICU. Ekstrapolasi data ke fase
resusitasi awal pasien trauma tidak mungkin. Artikel ini menekankan berbagai jenis cairan
yang tersedia, kapan harus digunakan, dan merekomendasikan tentang bagaimana
menyesuaikan resusitasi cairan melalui teknik pemantauan. Tujuan meningkatkan fisiologi,
memulihkan atau mempertahankan normothermia dan meminimalkan koagulopati harus
dianggap penting sepanjang diskusi.
Trauma penetrasi, trauma tumpul, dan trauma kepala
Ada tiga kelompok pasien trauma yang berbeda, tetapi sering terjadi tumpang tindih. Paling
sering ditemui adalah kombinasi trauma tumpul dan trauma kepala yang terkait dengan
kecelakaan kendaraan bermotor. Sementara pendekatan manajemen Advanced Trauma Life
Support (ATLS) umum untuk ketiga kelompok tetap sama, tetapi strategi terapi cairan
berbeda. Literatur menyarankan pasien dengan trauma penetrasi, terutama ke daerah
thoracoabdominal, memiliki hasil yang lebih baik dengan restriksi resusitasi cairan,
memungkinkan tekanan darah sistolik (BP) antara 60 dan 70 mmHg sampai pasien dapat
dibawa ke ruang operasi. Setelah perdarahan telah dikendalikan di ruang operasi dan produk
darah tersedia, nilai tekanan darah yang lebih tinggi dapat ditargetkan. Tidak ada uji coba
dalam skala besar yang membandingkan strategi cairan terbatas dan liberal dalam konteks
trauma tumpul. Namun, kebijakan restriktif dapat diterima dengan infus yang lebih lambat
dibandingkan bolus cepat. Tekanan darah sistolik sedikit lebih tinggi 80-90 mmHg diizinkan,
sekali lagi, sampai kontrol di ruang operasi tercapai dan produk darah tersedia. Kebijakan
ketat ini dianggap untuk meminimalkan perdarahan intra-abdomen sambil mempertahankan
perfusi organ yang memadai dan mengurangi risiko hipertensi intra-abdomen dan komplikasi
yang disebutkan sebelumnya. Harus diingat, bagaimanapun, bahwa skenario klinis sering
rumit, dan tujuan tekanan darah harus individual sesuai dengan fisiologi pasien, komorbiditas
dan kompensasi psikologis untuk syok selama waktu resusitasi. Pengecualian terhadap
pedoman di atas adalah pasien politrauma (tumpul atau penetrasi) dengan Traumatic Brain
Injury (TBI). Untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral yang memadai dan mencegah
cedera otak sekunder, seseorang perlu menargetkan tekanan arteri rata-rata (MAP) lebih besar
dari 80 mmHg (tekanan perfusi serebral sekitar 60 mmHg).

Resusitasi cairan jernih

Perdebatan yang sedang berlangsung mengenai kelompok cairan (larutan koloid atau
kristaloid sintetis) yang paling baik digunakan dalam fase resusitasi pasien trauma tetap tidak
terjawab dengan penelitian skala besar yang menunjukkan sedikit hasil jika ada manfaat pati
hidroksyetil 130 / 0,4 dibanding kristaloid yang digunakan secara tradisional. Uji coba
CRISTAL mengidentifikasi manfaat potensial mortalitas dalam kelompok pasien
hipovolemik heterogen yang diresusitasi dengan berbagai larutan koloid dibandingkan
dengan solusi kristaloid. Namun, beberapa keterbatasan yang diidentifikasi oleh penulis
membatasi penerapan: kurangnya cedera ginjal dan potensi manfaat selama 90 hari,
membutuhkan penelitian lebih lanjut. Ketika meninjau literatur yang tersedia, dalam beberapa
uji coba, rekrutmen dan persyaratan persetujuan menghasilkan perbandingan cairan setelah
fase resusitasi awal, yang menghasilkan kesulitan interpretasi manfaat pada pasien trauma.
Studi ini, bagaimanapun, mendemonstrasikan cairan koloid yang diperlukan untuk mencapai
tujuan hemodinamik lebih sedikit dibandingkan dengan kristaloid dengan rasio (volume
koloid ke kristaloid yang menghasilkan efek fisiologis yang serupa) bervariasi antara 1: 1,1
dan 1: 1,6 ( koloid: kristaloid). Rasio ini lebih kecil dari yang diperkirakan sebelumnya
(ATLS mengajarkan rasio 1: 3), dan signifikansi dalam subkelompok pasien belum
ditentukan. Kekhawatiran masih ada tentang efek buruk dari pati hidroksietil 130 / 0,4 pada
fungsi ginjal dan koagulopati meskipun cairan kristaloid bukan tanpa komplikasi. Penelitian
lebih lanjut perlu dilakukan membandingkan kristaloid dan koloid ini dalam fase resusitasi
awal pasien trauma. Perhatian lebih lanjut adalah beban klorida yang diberikan dalam cairan
ini dan potensi kontribusi terhadap asidosis dan cedera ginjal. Asidosis metabolik
hiperkloremik yang dihasilkan mungkin memiliki konsekuensi negatif. Meta-analisis oleh
Krajewski et al. menunjukkan hubungan yang signifikan antara cairan konten klorida tinggi
dan cedera ginjal akut, volume transfusi darah dan waktu ventilasi mekanis. Kematian tidak
terpengaruh pada populasi pasien perioperatif ini. Meskipun demikian, saline 0,9% tetap
banyak digunakan sebagai cairan resusitasi dan tetap menjadi cairan pilihan untuk pasien
dengan cedera otak, hiponatremia dan alkalosis metabolik. Larutan garam yang seimbang
(solusion dengan pH fisiologis dan konsentrasi elektrolit isotonik), yang lebih bersifat
fisiologis, lebih sering digunakan, menunjukkan kecenderungan lebih sedikit bahaya
dibandingkan natrium klorida 0,9% - baik dalam isolasi atau sebagai media yang membawa
koloid. Larutan garam seimbang sangat mirip dengan plasma manusia, dengan demikian
memiliki kandungan natrium dan klorida yang lebih rendah dari saline 0,9% dengan
penambahan buffer seperti asetat atau laktat. Cairan ini (misalnya, Ringer laktat, solusi
Hartmann) memiliki efek minimal pada pH tetapi bersifat hipotonik, sehingga dapat
memperparah edema, terutama edema serebral di otak yang cedera. Selain itu, ketika
menggunakan larutan Ringer laktat, pertimbangan harus diberikan kepada interaksi potensial
antara sitrat yang ditemukan dalam darah dan bikarbonat, menjelaskan mengapa saline 0,9%
masih merupakan cairan resusitasi yang digunakan secara bersamaan pada pasien trauma,
meskipun beban klorida tinggi. Kekhawatiran mengenai efek inflamasi dari infus Ringers
laktat, yang ditunjukkan pada model binatang, belum ditunjukkan untuk mempengaruhi hasil
dalam penelitian pada manusia. Perhatian yang lebih besar adalah konsekuensi negatif dari
asidosis metabolik hiperkloremik. Tidak ada uji coba kontrol acak skala besar yang
menunjukkan manfaat untuk saline 0,9% dibandingkan solusi seimbang. Saat ini, saline lebih
disukai pada pasien cedera otak dan solusion seimbang lebih disukai pada pasien yang sudah
asidosis. Meskipun hanya dalam model babi, resusitasi setelah perdarahan berat dengan
saline 0,9% lebih rendah daripada Ringer laktat karena efek vasodilatasi, dan risiko asidosis
metabolik dan hiperkalemia. Pada pasien bedah saraf elektif, Ringer laktat juga terbukti lebih
baik dari 0,9% saline dalam hal manajemen elektrolit (terutama natrium dan klorida) dan
keseimbangan asam-basa.

Dalam lingkungan terbatas sumber daya, penggunaan solusi kristaloid yang lebih murah
masih disarankan karena kurangnya data yang menunjukkan manfaat hasil yang signifikan
dari koloid sintetis yang lebih mahal. Pilihan larutan kristaloid yang berbeda seringkali tidak
tersedia di rangkaian terbatas sumber daya, menjadikan solusi yang tersedia satu-satunya dan
pilihan terbaik. Dalam tinjauan Cochrane, penggunaan salin hipertonik untuk resusitasi
korban trauma telah gagal menunjukkan manfaat apapun atas kristaloid isotonis atau dekat-
isotonik dan dua uji coba yang memadai yang menyelidiki kematian sebagai titik akhir yang
dihentikan lebih awal karena kesia-siaan. Kontroversi, bagaimanapun, masih terus didorong
oleh penelitian hewan yang menunjukkan manfaat yang belum tercermin sebagai manfaat
hasil dalam penelitian manusia. Populasi heterogen dan perbedaan metodologis antara
penelitian membuat interpretasi bukti menjadi sulit. Saline hipertonik mungkin memiliki
peran ketika digunakan pada pasien cedera kepala sebagai jembatan untuk bedah saraf.

Beberapa uji coba menunjukkan tidak ada manfaat, atau dalam beberapa kasus hasil yang
lebih buruk, dengan albumin sehingga membuat solusi ini tidak direkomendasikan dalam
resusitasi pasien trauma.

Dampak fisiologis dari volume cairan yang diinfuskan mungkin sama atau bahkan lebih
penting daripada tipe yang dipilih. Cairan yang berlebihan menghasilkan koagoinopati dan
edema jaringan difus. Fungsi organ erkena dampak negatif ini baik pada tingkat makroskopis
dan seluler dengan meningkatkan jarak di mana elektrolit, elemen dan oksigen harus
bergerak. Konsekuensinya adalah memperburuk fungsi ginjal, hati dan jantung serta
meningkatkan volume cairan paru ekstra vaskular yang memperburuk ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi. Hipertensi perut / sindrom kompartemen dapat berkembang menjadi
sindrom polikompartemen.
Sebagaimana didefinisikan oleh kursus ATLS, klasifikasi pasien ke pasien yang menanggapi
resusitasi cairan awal dibandingkan dengan yang hanya merespons sementara atau tidak
merespons sama sekali adalah penting. Tanggapan terhadap resusitasi cairan intravena dinilai
menggunakan penanda fisiologis peningkatan seperti tekanan darah, denyut jantung,
penurunan laktat dan defisit basis non-normalisasi dengan kontrol perdarahan yang adekuat.
Responden dianggap mereka yang menunjukkan perbaikan fisiologis ini, sedangkan
responden sementara menunjukkan perbaikan awal diikuti oleh kerusakan fisiologis lebih
lanjut. Non-responden adalah mereka yang menunjukkan kerusakan fisiologis lanjutan
meskipun resusitasi cairan awal. Perbedaan ini membutuhkan kewaspadaan dan penilaian
klinis berulang untuk mengidentifikasi pasien-pasien dengan perdarahan ulang, atau
perdarahan yang sedang berlangsung, dan inisiasi resusitasi produk darah bersama dengan
intervensi bedah. Apa yang dapat dianggap sebagai parameter fisiologis yang dapat diterima
akan bervariasi tergantung pada banyak faktor termasuk usia, obat yang mendasari dan
komorbiditas pasien.

Lihat Gambar. 1 untuk panduan manajemen cairan awal pada pasien trauma.

Gambar. 1 untuk panduan manajemen cairan awal pada pasien trauma

Darah dan produk darah

Tujuan resusitasi adalah untuk mencapai perfusi dan oksigenasi jaringan yang adekuat sambil
memperbaiki koagulopati. Packed red blood cells, dan sampai batas tertentu hemoglobin-
based oxygen carriers (HBOCs), membantu untuk mencapai yang pertama sementara terapi
komponen mencoba untuk menangani koagulopati. Whole blood dapat mencapai kedua
tujuan. Saat ini, tidak ada definisi konsensus untuk transfusi darah masif, Namun,
rekomendasi untuk konsep transfusi masif menyarankan plasma: trombosit: sel darah merah
dalam rasio 1: 1: 1 atau 1: 1: 2. Tujuan ini jarang tercapai karena terbatasnya akses dan
pasokan produk darah di negara berkembang, di mana rasio 1: 1: 2 lebih mudah dicapai.
Sebuah alternatif untuk penggunaan rasio ini adalah penggunaan warm fresh whole blood
yang memiliki hematokrit yang lebih tinggi, lebih banyak trombosit dan persentase yang
lebih tinggi dari faktor pembekuan fungsional per satuan volume ketika dibandingkan dengan
terapi komponen. Kekhawatiran tentang penggunaannya, bagaimanapun, termasuk tingkat
sepsis yang sedikit lebih tinggi, kemungkinan peningkatan risiko cedera ginjal akut, serta
risiko transfusion related immunomdulation (TRIM), meskipun hal ini diminimalkan dengan
penggunaan filter leukodepletion. Beberapa uji coba membandingkan penggunaan terapi
komponen untuk warm fresh whole blood, tetapi banyak yang tidak membuat perbandingan
langsung ini, melainkan kombinasi dari warm fresh whole blood dengan packed red cells dan
plasma, membuat perbandingan sulit. Ketahanan hidup 24 jam dan 30 hari lebih tinggi pada
kelompok warm fresh whole blood/packed red cells/plasma dibandingkan dengan kelompok
hanya komponen terapi, tetapi uji coba lebih lanjut yang membandingkan kelompok-
kelompok ini diperlukan.
Whole blood juga menyebabkan efek pengenceran yang lebih sedikit dan menawarkan
konsentrasi fibrinogen yang lebih tinggi daripada terapi komponen. Preferensi saat ini untuk
transfusi masif adalah tren menuju penggunaan whole blood; Namun, jika ini tidak tersedia,
seperti dalam lingkungan terbatas sumber daya, terapi komponen dengan rasio 1: 1: 1 harus
digunakan. Hemopure (R) (HbO2 Therapeutics LLC, Afrika Selatan), digunakan dalam
isolasi serta dalam kombinasi dengan produk darah, atau sebagai jembatan untuk transfusi
darah. Solusi hemoglobin tidak hanya membantu transportasi oksigen, tetapi juga
meningkatkan pelepasan oksigen dari hemoglobin asli pada tingkat jaringan dengan beberapa
dari mereka memiliki efek inotropik positif yang mungkin berguna pada pasien trauma syok.
Inotropi positif ini terkait dengan tingkat pemberian dan jika diberikan perlahan-lahan dapat
diabaikan. Serious adverse events (SAEs) jarang terjadi karena kelebihan cairan yang paling
serius. Sebuah tinjauan baru-baru ini tentang literatur menyoroti beberapa kekurangan dalam
meta-analisis Natanson sebelumnya yang menunjukkan bahwa meskipun minoritas kecil dari
HBOC memiliki efek samping yang serius (myocardial ischemia, cerebrovascular
accidents), ini tidak dapat diekstrapolasikan sebagai efek kelas karena luasnya perbedaan
antara HBOCs sehubungan dengan struktur mereka, konsentrasi hemoglobin dan efek
pembersih nitrit oksida. Mengingat hal ini, ada minat baru dalam penggunaan HBOC,
terutama senyawa Hemopure (R) (HbO2 Therapeutics LLC, Afrika Selatan), yang hingga
saat ini paling sukses dengan beberapa efek samping yang paling serius. Penelitian lebih
lanjut diperlukan sebelum terapi ini digunakan secara luas.

Solusion hemoglobin

Solusion hemoglobin yang dimodifikasi bukan pengganti darah karena mereka tidak memiliki
fungsi metabolisme eritrosit. Mereka bertindak murni sebagai pembawa oksigen. Investigasi
skala besar dan percobaan di bidang ini telah terjadi, dengan menggunakan tidak hanya
terbatas pada pasien trauma tetapi juga pasien bedah umum, pasien onkologi dan Saksi
Yehuwa menderita anemia berat akibat berbagai alasan. Satu-satunya produk yang terdaftar
untuk digunakan, di Afrika Selatan dan kemudian Rusia, adalah Hemopure (R) (HbO2
Therapeutics LLC, Afrika Selatan), digunakan dalam isolasi serta dalam kombinasi dengan
produk darah, atau sebagai jembatan untuk transfusi darah. Solusi hemoglobin tidak hanya
membantu transportasi oksigen, tetapi juga meningkatkan pelepasan oksigen dari hemoglobin
asli pada tingkat jaringan dengan beberapa dari mereka memiliki efek inotropik positif yang
mungkin berguna pada pasien trauma syok. Inotropi positif ini terkait dengan tingkat
pemberian dan jika diberikan perlahan-lahan dapat diabaikan. Efek samping serius (SAE)
jarang terjadi karena kelebihan cairan yang paling serius. Sebuah tinjauan baru-baru ini
tentang liter-ature menyoroti beberapa kekurangan dalam meta-analisis Natanson sebelumnya
yang menunjukkan bahwa meskipun minoritas kecil dari HBOC memiliki efek samping yang
serius (myocardial ischemia, cerebrovascular accidents), ini tidak dapat diekstrapolasikan
sebagai efek kelas karena luasnya perbedaan antara HBOCs sehubungan dengan struktur
mereka, konsentrasi hemoglobin dan efek pembersih nitrit oksida. Mengingat hal ini, ada
minat baru dalam penggunaan HBOC, terutama senyawa Hemopure (R) (HbO2 Therapeutics
LLC, Afrika Selatan), yang hingga saat ini paling sukses dengan beberapa efek samping yang
paling serius. Penelitian lebih lanjut diperlukan sebelum terapi ini digunakan secara luas.