KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

1. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252 – 7798253 Fax. (022) 7798256, Kode Pos 45363
JATINANGOR - SUMEDANG
2. Jl. Ampera Raya, Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (021) 7824157
JAKARTA SELATAN

SURAT IZIN BERMALAM BAGI SATUAN NINDYA PRAJA

Nama : NUR SYIFA

Pangkat / Tingkat : Nindya Wanita Praja / III
NPP : 25.0928
Kelas : G8
Alamat tempat cuti : Jl. Ir. P.H.M Noor RT 08 RW 03 Mabuun, Kab. Tabalong
Nomor HP : 081222649925
Keperluan : Cuti Akademik Hari Raya Idul Fitri 1438 H Tahun 2017
Berangkat Tanggal : Sabtu, 17 Juni 2017, Pukul 08.00 WIB
Kembali Tanggal : Sabtu, 15 Juli 2017, Pukul 15.00 WIB
Transportasi yang digunakan : Kendaraan Umum

Surat izin meninggalkan kampus ini dipergunakan sesuai dengan keperluan

diatas, dimohon pihak yang berwajib maklum dan membantu seperlunya.

Yang Melaksanakan Cuti

NUR SYIFA

NPP. 25.0928
 Mengetahui :

Tiba di : Tabalong Kembali dari : Tabalong

Tanggal : 17 Juni 2017 Tanggal : 15 Juli 2017
KAPOLSEK KAPOLSEK

Tiba di : Tabalong Kembali dari : Tabalong

Tanggal : 17 Juni 2017 Tanggal : 15 Juli 2017
DANRAMIL DANRAMIL

Tiba di : Tabalong Kembali dari : Tabalong

Tanggal : 17 Juni 2017 Tanggal : 15 Juli 2017
KETUA RW. 03 KETUA RW. 03

Tiba di : Tabalong Kembali dari : Tabalong

Tanggal : 17 Juni 2017 Tanggal : 15 Juli 2017
KETUA RT. 08 KETUA RT. 08