INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 440/ /SOP-UKP/1/2018

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2
Puskesmas Sentriyadi, S.Kep., M.Kes
Tulung Selapan NIP.198010102008011009

A. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien.
B. Tujuan Sebagai acuan dalam menerapkan langkah-langkah pemberian informasi
kepada pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien.
C. Kebijakan SK Pimpinan Puskesmas Tentang pelayanan klinis
D. Referensi Permenkes RI No.290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Medis
E. Alat dan Bahan 1. Alat tulis
2. Lembar Informed Consent
F. Langkah- 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent,
langkah/ 2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
Prosedur yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak
dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan
keluarga,
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan,
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga,
5. Pasien diberikan kesempatan untuk menerima atau menolak
tindakan yang diberikan,
6. Petugas kesehatan memberikan form Informed consent kepada
pasien atau keluarga,
7. Pasien/keluarga diberikan kesempatan untuk membaca isi dari
informed consent,
8. Pasien/keluarga menandatangani form informed consent beserta
saksi,
9. Petugas kesehatan menandatangani form informed consent yang
sudah ditandatangani pasien/keluarga,
10. Petugas menyimpan form informed consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga didalam rekam medis pasien,
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan dalam rekam medis
 dan buku register informed consent.

G. Diagram Alir
Jelaskan prosedur
tindakan, tujuan,
manfaat, dampak,
Siapkan lembar resiko tindakan
informed consent yang akan
dilakukan

Pastikan pasien beserta keluarga paham tentang

informasi yang diberikan

Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk

menerima/menolak

Beri form informed consent pada pasien/keluarga

Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk

membaca isi dan menandatangi form informed
consent

Saksi dan petugas juga menandatangani lembar

informed consent

Simpan form informed

consent dan
dokumentasikan

H. Unit Terkait 1. Pelayanan Umum

2. Pelayanan Gigi
3. Pelayanan Tindakan/UGD
4. Pelayanan KIA/KB
5. Pelayanan Laboratorium
6. Pelayanan Imunisasi
7. Pelayanan Persalinan
I. Hal-hal yang Selama proses merujuk perlu untuk komunikasi dengan pusat rujukan.
perlu
diperhatikan
J. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Form Informed consent

K. Rekaman Historis
No. Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan

2/2 Informed Consent

 Tgl.

2/2 Informed Consent