LAPORAN KASUS STATUS PSIKIATRI

Gangguan Anxietas YTT( F41.9)

Tanggal kunjungan poli : 30-01-2017

I. DATA IDENTIFIKASI

Nama : Ny. SN

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Pangkabinanga

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan terakhir : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Menjalani Perawatan : sudah pernah dirawat sebelumnya

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari : SN (pasien)

Autoanamnesis, 30 Januari 2017

A. Keluhan Utama

Sulit tidur

B. Riwayat Gangguan Sekarang

 Keluhan dan Gejala :

Seorang pasien perempuan umur 43 tahun, datang ke poli

jiwa untuk kontrol berobat, pernah berobat sebelunya di poli jiwa,

pasien berobat pertama kali di poli jiwa pada tanggal 20-april-2013,

pasien merasa susah tidur yang di alami sejak ± 6 tahun yang lalu,

pasien merasa sulit tidur baik pada saat malam hari dan siang hari.

Saat pasien tidur selalu terbangun merasa tidak nyaman. Pasien juga

sering bermimpi buruk. Pasien bermimpi didatangi orang-orang yang

sudah meninggal, Pasien tidak pernah mendengar suara dan melihat

sesuatu yang aneh saat dirinya sulit tidur. Pasien juga tidak pernah

mengamuk dan merusak barang-brang yang ada dirumah. Pasien

pernah berobat di rumah sakit di penyakit dalam dengan riwayat

jantung berdebar-debar dan tidak sadarkan diri. Pasien dirawat

selama 1 minggu di rumah sakit, setelah pulang pasien merasa tidak

ada perubahan dalam dirinya, pasien merasa sulit tidur dan gelisah,

sehingga pasien datang ke poli jiwa untuk berobat.

Awal perubahan yang dirasakan pada tahun 2011, pasien

harus menemani suami pasien yang bekerja di Makassar sebagi kuli

bangunan, pasien setiap hari pulang pergi dari makassar ke Goa,

suami tinggal di Makassar dan pasien tinggal di Goa, sedangkan

pasien bekerja sebagi ibu rumah tangga, Karena pasien selalu

memikirkan suami yang bekerja di Makassar pasien sulit tidur,

setelah pasien terkena penyakit jantung maka sumi pasien tidak

 pernah lagi bekerja di luar kota, dan kembali tinggal dirumah

bersama keluarga, tapi setelah pasien selesai perawatan pasien masih

merasa geliasah dan sulit tidur.

Pasien lahir cukup bulan, di rumah dan di tolong oleh dukun.

pasien anak ke tiga dari enam bersaudara (♀,♂,♀, ♂,♀, ♂, ). Pasien

menikah dengan pilihan orang tua, setelah pasien lulus pendidikan

SD, pasien memiliki 3 orang anak (♀♂,♂,). Anak pertama sudah

menikah dan memilikki 1 anak, Pasien tinggal bersama suami, anak

dan cucu. hubungan dengan anggota keluarga cukup baik. Hubungan

dengan saudara cukup baik. Pasien seorang yang muda bergaul

dengan lingkungan sekitar, dan ramah terhadap tetangga. Riwayat

penggunaan obat tidak ada, riwayat penyakit keluarga yang sama

tidak ada.

 Hendaya/disfungsi:

Hendaya sosial (-)

Hendaya pekerjaan (-)

Hendaya Waktu luang (-)

 Faktor stressor

Tidak diketahui

C. Riwayat gangguan sebelumnya

1. Riwayat penyakit dulu

 o Pernah dirawat dengan penyakit jantung.

o Infeksi (-)

o Trauma (-)

o Kejang (-)

2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

o Narkotik (-)

o Alkohol (-)

o Merokok (-)

o Obat-obat lain (-)

D. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya.

E. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir normal, cukup bulan, di ruamah , ditolong oleh dukun.

2. Riwayat masa kanak Awal-Pertengahan

a. Usia 1 – 3 tahun

Pasien mendapatkan ASI, tidak mendapatkan imunisasi secara

lengkap memiliki pertumbuhan serta perkembangan baik, sama

seperti anak seusianya.

b. Usia 3 – 5 tahun
 Pasien dapat bermain dan berinteraksi dengan lingkungan sekitar,

pertumbuhan dan perkembangan baik, sama seperti anak seusianya.

c. Usia 6 – 11 tahun

Pada usia 6 tahun pasien bersekolah di tangkan sekolah dasar, dan

tamat,

3. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

Pasien memiliki pribadi yang mudah bergaul memiliki banyak teman,

dan memiliki hubungan yang baik dengan saudara-saudaranya.

4. Riwayat Masa Dewasa

Hubungan pasien dengan teman-teman dan hubungan dengan keluarga

baik, interaksi dalam lingkungan sekira aktif dalam kegiatan

bermasyarakat.

a. Riwayat pendidikan : SD, tidak melanjutkan sekolah

karena pasien menikah.

b. Riwayat Pekerjaan : IRT (ibu rumah tangga)

c. Riwayat Pernikahan : Menikah dengan pilihan orang tua,

dan memiliki 3 anak (♀,♂, ♂,).

d. Riwayat Keagamaan : Pasien beragama islam, rajin

beribadah.

e. Riwayat aktivitas sosial : Pasien adalah pribadi yang mudah

bergaul.

f. Riwayat keluarga

- Merupakan anak ke tiga dari 6 bersaudara (♀,♂,♀, ♂,♀, ♂, )

- Hubungan pasien dengan saudara yang lainnya baik
 - Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama

g. Situasi hidup sekarang : Pasien tinggal bersama suami dan 3 orang

anaknya.

h. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya:

Pasien merasa saat ini sedang sakit dan butuh pengobatan.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang perempuan datang ke poli mengenakan kemeja warna

merah bercorak bunga-bunga, celana panjang warna hitam, memakai

sendal, menggunakan jilbab berwarna merah motif bunga-bunga.

Perawakan sedang dan perawatan diri cukup. Wajah sesuai umur.

2. Kesadaran

Kualitas : Tidak berubah

Kwantitas : GCS E4M6V5 (Compos mentis)

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Saat wawancara, pasien tampak cukup tenang.

4. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien kooperatif

B. Keadaan Afektif

1. Mood : Eutimik

2. Afek : appropriate
 3. Keserasian : Serasi.

4. Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif)

1. Taraf pendidikan : sesuai dengan tingkat pendidikannya

2. Orientasi

- Waktu : Baik,
- Tempat : Baik,
- Orang : Baik

3. Daya ingat

- Jangka panjang : Baik

- Jangka sedang : Baik
- Jangka segera : Baik
4. Konsentrasi dan perhatian : Cukup baik
5. Pikiran Abstrak : Tidak terganggu
6. Bakat Kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, pasien dapat

melakukan perawatan diri sehari-hari secara mandiri seperti mandi

dan makan.

D. Gangguan persepsi

1. Halusinasi : Tidak ditemukan

2. Ilusi : Tidak ditemukan

3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan

4. Derealisasai : Tidak ditemukan

E. Pikiran

1. Arus pikiran : Relevan.

 2. Isi pikiran : Preokopasi
3. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

F. Pengendalian impuls : Baik

G. Daya nilai dan tilikan

1. Norma sosial : Tidak terganggu

2. Uji daya nilai : Tidak terganggu

3. Penilaian relaitas: Tidak terganggu

H. Tilikan : Derajat 6 (pasien sadar kalau dirinya sedang sakit

dan butuh pengobatan).

I. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Status Internus

TD : 120/80 mmHg

N : 85 x/m

P : 18 x/m

S : 36,8 0C

Pemeriksaan Fisik
- Kepala : Normocephal
- Konjungtiva : Anemis (-/-)
 - Thorax : Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
- Abdomen : Inspeksi normal, Organomegali (-), Nyeri tekan (-)
Peristaltik (+) kesan normal

Status Neurologis :

GCS E4M6V5 (Compos mentis), pupil bulat isokor , Refleks Patologis (-)

pada keempat ekstremitas, sensorik dan motorik dalam batas normal.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien perempuan umur 43 tahun, datang ke poli jiwa untuk kontrol

berobat, pernah berobat sebelunya di poli jiwa, pasien berobat pertama kali di poli

jiwa pada tanggal 20-april-2013, pasien merasa susah tidur yang di alami sejak ±

6 tahun yang lalu, pasien merasa sulit tidur baik pada saat malam hari dan siang

hari. Saat pasien tidur selalu terbangun merasa tidak nyaman. Pasien juga sering

bermimpi buruk. Pasien bermimpi didatangi orang-orang yang sudah meninggal,

Pasien tidak pernah mendengar suara dan melihat sesuatu yang aneh saat dirinya

sulit tidur. Pasien juga tidak pernah mengamuk dan merusak barang-brang yang

ada dirumah. Pasien pernah berobat di rumah sakit di penyakit dalam dengan

riwayat jantung berdebar-debar dan tidak sadarkan diri. Pasien dirawat selama 1

minggu di rumah sakit, setelah pulang pasien merasa tidak ada perubahan dalam

dirinya, pasien merasa sulit tidur dan gelisah, sehingga pasien datang ke poli jiwa

untuk berobat.
Awal perubahan yang dirasakan pada tahun 2011, pasien harus menemani

suami pasien yang bekerja di Makassar sebagi kuli bangunan, pasien setiap hari

pulang pergi dari makassar ke Goa, suami tinggal di Makassar dan pasien tinggal

di Goa, sedangkan pasien bekerja sebagi ibu rumah tangga, Karena pasien selalu
memikirkan suami yang bekerja di Makassar pasien sulit tidur, setelah pasien

terkena penyakit jantung maka sumi pasien tidak pernah lagi bekerja di luar kota,

dan kembali tinggal dirumah bersama keluarga, tapi setelah pasien selesai

perawatan pasien masih merasa geliasah dan sulit tidur.

Keadaan afektif pasien dalam hal ini mood eutemia, afek appropriate,

keserasian serasi, empati dapatdi raba rasakan, gaya bicara sepontan, fungsi

intelektual baik.gangguan presepsi pasien tidak ada, arus pikiran relevan,

gengguan isi pikir berupa preokupasi. norma sosial, uji daya nilai dan menilai

realitas baik, pasien menyadari sepenuhnya situasi dirinya disertai motivasi untuk

mencapai perbaikan. Taraf dapat di percaya.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

a. Aksis I

Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental

didapatkan gejala klinis utama yaitu sulit tidur disertai jantung

berdebar-debar. Hal ini menimbulkan handaya ringan dalam

kehidupan sehari-hari sehingga dikatakan sebagai gangguan jiwa

dari pemeriksaan status mental tidak ditemukan handaya berat

dalam menilai rialita, maka pasien digolongkan sebagai gangguan

jiwa non pisikotik, dari hasil anamnesus didapatkan gejala umum

yaitu afek appropried, sulit tidur, jantung berdebar - debar, gejala

tersebut sudah dialami sejak 2011, setiap serangan tidak ada tanda

tanda faktor stresor yang jelas sehingga daoat digolongkan sebagai

gangguan anxietas YTT (F41,9)

 b. Aksis II

Pasien seorang yang gampang bergaul dengan orang lain dan pasien

sangat bertanggung jawabatas keluarga, sehingga dapat kita arahkan

pasien memiliki kepribadian yang tidak khas.

c. Aksis III

Tidak ada diagnosis

d. Aksis IV

Stressor psikososial tidak ditemukan.

e. Aksis V

GAF Scale 80-71, gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan

dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

VII. PROGNOSIS

 Prognosis dari pasien ini adalah Dubia ad Bonam

 Faktor Pendukung :

a. Tidak ditemukan adanya riwayat keluarga (genetik) yang

mengalami gangguan jiwa

b. Tidak ada kausa organik
c. Dukungan keluarga yang cukup baik

 Faktor Penghambat :

a. Faktor stesor tidak jelas.

VIII. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka :

- R/ alprazolam 1 mg ( 3 x 1)

2. Psikoterapi

Supportif dengan dukungan keluarga agar lebih memperhatikan dan

memberikan dukungan kepada pasien serta lebih memperhatikan

keteraturan pasien dalam meminum obat.

3. Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien

tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan sosial

dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses

penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

IX. DISKUSI DAN PEMBAHASAN

Anxietas merupakan suatu keadaan yang di tandai dengan perasaan

khawatir disertai dengan adanya gejala somatic yang menandakan suatu kegiatan

yang berlebihan saraf autonomic. Anxietas merupakan gejala yang umum tetapi

non spesifik yang sering merupakan fungsi emosional. Dari anamnesisi ditemukan

dari anamnesis didapatkan gejala seperti hiperaktivitas autonomic seperti jantung

berdebar dan khawatir yang berlebihan, berdasarkan PPDGJ III kasusu ini dapat

di golongkan sebagai anxeitas.

Pada kasus dapat di berikan obat anti anxeitas. Sindrom anxietas

disebabkan oleh hiperaktivitas dari sistem limbik SSP yang terdiri dari

“dopaminergic, noradrenergic, seratonergic neurons”yang yang di kendalikan

oleh GABA ergic neuron (gamma amino butiric acid, suatu inhibitory

neurotarasmiter). Obat anti-anxietas benzodiazephine yang berinteraksi dengan

reseptornya meperkuat efek inhibisi dari GABA ergic. Sehingga hiperaktivitas

tersebut mereda. Sedangkan golongan non benzodiazephine memiliki cara kerja

dengan mempengaruhi neurotarsmiter serotonin dan neroprinefrin pada neuro

terminal.

Benzodiazephin dimulai deangan pemberian dosisi terendah danterus

ditingkatkan mencapai dosisi terapidengan lama pengobatan 2 - 6minggu dilanjut

dengan tappering off selama 1 - 2 minngu.

AUTOANAMNESIS

Berikut kutipan hasil anamnesis antara Dokter Muda (DM) dan Pasien (P) :

DM : Selamat sore ibu

P : Sore
DM : Saya Dokter Muda, nama saya Denny, Siapa nama ta?
P : sinar dok.
DM : Berapa umur ta?
P : Kulupa mih itu, sekitaran 43 an dok.
DM : Kalau tanggal lahir ta’ kita ingat?
P : Emmm, sekitar tahun 74 tan,
DM : Apa agama ta ?.
 P : islam dok
DM : Dimanaki tinggal?
P : Di pangkabinanga.
DM : Sama siapa’ki tinggal ?
P : Sama suami dan anak ku.
DM : Berapa anak ta’
P : 3 anak ku, 1 perempun 2 laki-laki, anak perempuan ku sudah menikah ad
mi 1 cucuku.
DM : Kapan ki kita menikah, pilihan sendiri atau di jodohkan ?.
P : Sudahnya pa lulus sekolah SD, di jodohkan ka sama orang tua.
DM : Bu kalau boleh tahu kenapa ki kepoli jiwa, ada masalah apa?.
P : Saya sulit tidur dok.
DM : Apa kita rasa kenapa sulit tidur ?.
P : Tidak ku tahu juga kenapa.
DM : Munkin banyak kita pikir?
P : Tidak ada ji yang ku pikir.
DM : Sejak kapan sulit ki tidur ?.
P : Sejak 2011 sulit ka tidur.
DM : Sulit ki tidur saat malam hari atau siang hari?.
P : Biar siang atau malam hari tidak bias ka tidur, saya juga pernah dirawat
di ilmu penyakit dalam karena jantung ku berdebar – debar dan tidak

sadarkan diri
DM : Berapa lama ki dirawat, apa di bilang dok tersama kita?.
P : Satu minggu ka, nabilang kenaka penyakit jantung.
DM : Pertama kali ki kepoli jiwa?.
P : Tidak dari tahun 2013 ka disini.
DM : Oh iye bu, jadi pergi ki kontrol ini ?.
P : Ia habis obat ku.
DM : Maaf bu, pada awalnya kenapaki pergi berobat di poli jiwa ?
P : Tidak enak kurasa, berobatka disana tidak ada kurasa perubahan, Setelah
pergika di poli jiwa enak kurasa tidur ku, pernah ka itu tidak tidur 4 hari 4

malam, selaluka bermimpi buruk.

DM : Mukin itu sebabnya pernah ki dirawat?
P : Mungkin karena saya kecapean, karena harus temani suami yang bekerja di

Makassar baru saya tinggal disini, haruska kembali karena harus ka urus anak ku

yang sekolah.
DM : Pernah ki pikirkan suamita kalau bekerja ki di luar kota?.
P : Iya sering karean kasian kodong suami ku, tidak ada yang perhatikan.
DM : Mimpi buruk bagai mana itu bu?
P : Selalu ka di datangi sama orang yang sudah mati.
DM : Pernah ki mengamuk sebelumnya?
P : Tidak pernah.
 DM : Kalau saat kita sulit tidur pernah ki dengar suara dan lihat sesuatu?
P : Tidak pernah.
DM : Berapa bersaudaraki ?

P : Saya itu 6 bersaudara (♀,♂,♀, ♂,♀, ♂, ), saya anak ke tiga.

DM : Bagimana hubunganta dengan keluarga?

P : Baik
DM : Kalo sama tetangga?
P : Baik ji, sering ja magosip sama tetangga.
DM : Apa kita bikin tadi pagi?
P : Memasak sama bersihkan rumah
DM : Ibu bisa ikuti saya. Ulang yang saya bilang! Lampu, meja, kursi !.
P : Lampu,meja,kursi.
DM : 5, 7, 9 !.
P : 5,7,9
DM : Tau ki artinya panjang tangan?
P : Pencuri
DM : Tau ki apa artinya tongkosong nyaring bunyinya?
P : Orang sombong
DM : Jadi apa yang kita takuti dan khawatirkan selama ini
DM : kalo misalnya kita dapat dopet di jalan kita apai itu dompet ?.
P : biarkan saja nanti ada yang ambila ki itu, kalo ada uangnya diambil.
DM : Tapi kenapa ki selalu curiga sama suami ta?
P : Karena dia lama kalau ke sini jadi saya curiga saja kalau dia bersama yang lai
DM : Tidak merasa jeki kalau ada orang yang mau celakakan ki’ dan keluarga ta’?
P : Iya, saya merasa begitu
DM : Jadi masih kita percaya jih suami ta?
P : Iya masih
DM : Ibu kita tahu kenapa ki dibawa kesini?
P : Karena mau berobat
DM : Kita tahu jih kalo sakit ki?
P : Iya
DM : Mau jeki sembuh?
P : Iya mau. Kalau bisa cepat. Karena saya mau hadiri pernikahan anak saya.
DM : Ibu masih bias jeki kerja memasak, mencuci?
P : Iya masih bisa jih.
DM : Menurut ta kalau laki laki pake rok bagimana?
P : Deh tidak normal itu.
DM : Ibu saya periksa ki dulu di?
P : iya.