LAPORAN PELAYANAN PRIMER

KUNJUNGAN SAKIT
BULAN ………………..……………….. TAHUN ………………..

NAMA FKTP :
ALAMAT FKTTP :

NO TANGGAL PELAYANAN NO KARTU PESERTA NO TELEPON/HP PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA TERAPI DIRUJUK/TIDAK TANDA TANGAN PESERTA
 LAPORAN PELAYANAN PRIMER
KUNJUNGAN SEHAT
BULAN ………………..……………….. TAHUN ………………..

NAMA FKTP : Puskesmas Sumberpucung

ALAMAT FKTTP : Jl. TGP No.02 Sumberpucung

JENIS PELAYANAN YANG DIBERIKAN

NO TANGGAL PELAYANAN NO KARTU PESERTA NO TELEPON/HP PESERTA NAMA PESERTA (EDUKASI/KONSULTASI/HOME TANDA TANGAN PESERTA
VISIT/IMUNISASI)
 JENIS PELAYANAN YANG DIBERIKAN
NO TANGGAL PELAYANAN NO KARTU PESERTA NO TELEPON/HP PESERTA NAMA PESERTA (EDUKASI/KONSULTASI/HOME TANDA TANGAN PESERTA
VISIT/IMUNISASI)
LAPORAN PELAYANAN
KEGIATAN KELOMPOK

NAMA FKTP :
ALAMAT FKTTP :
NAMA KEGIATAN (SENAM dan atau EDUKASI) :
TANGGAL KEGIATAN :
Jenis Kegiatan Tanda Tangan Peserta
No Nama Peserta Kegiatan Nomor Kartu Peserta Kegiatan No Telp/HP Peserta Kegiatan Kegiatan
Prolanis Non Prolanis
1 2 3 4 5 6

Keterangan : Harap dilampiri foto dokumentasi kegiatan dan materi kegiatan

LAPORAN PELAYANAN
KEGIATAN KELOMPOK

NAMA FKTP :
ALAMAT FKTTP :
NAMA KEGIATAN (SENAM dan atau EDUKASI) :
TANGGAL KEGIATAN :
Jenis Kegiatan Tanda Tangan Peserta
No Nama Peserta Kegiatan Nomor Kartu Peserta Kegiatan No Telp/HP Peserta Kegiatan
Kegiatan
Prolanis Non Prolanis
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
LAPORAN PELAYANAN
HOME VISIT PESERTA PROLANIS
Bulan……………..

NAMA FKTP :
ALAMAT FKTTP :
Realisasi Alasan Kunjungan (Diisi dengan tanda √) Hasil Kunjungan (Diisi dengan
Nama
Nama Nama Angka GDPP Tdk datang "Kondisi Baik - Rutin Minum
No Klub Faskes Peserta Tanggal Jenis Penyakit Pasien adlh Obat" atau "Kondisi Baik - Tidak
Pengelola Pasca Opname buruk selama 6 selama 6 bln
Kunjungan bln berturut-turut peserta baru Rutin Minum Obat")
PPDM PPHT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12