LAPORAN KASUS

ANAK LAKI-LAKI USIA 1 TAHUN 9 BULAN

DENGAN KELUHAN DEMAM TINGGI

Disusun Oleh :
Devin Valerian Jaya
406162060

Pembimbing :
dr. Hartono, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
PERIODE 19 MARET – 26 MEI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Brian Izanagi Alfarezi
Umur : 1 tahun 9 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sedayu Kenanga I Gg. Mawar RT 12/RW 5 Genuk
Agama : Islam
Suku : Jawa
Ruang : Seruni ruang 210
Masuk Rumah Sakit : 10 April 2018
No.RM : 17.05.144281

I. ANAMNESIS
Tanggal : 10 April 2018 Pukul : 13.00 WIB

Keluhan utama:
Demam tinggi

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara diantar oleh orangtuanya dengan
keluhan demam sejak 7 hari yang lalu. Sifat demam naik turun, suhu meningkat
pada sore hingga malam hari dan turun pada pagi hari, namun tidak pernah sampai
suhu yang normal. Demam diukur dengan menggunakan termometer dengan suhu
tertinggi mencapai 39,8 C. Demam tidak disertai menggigil maupun kejang. Pada
demam hari ke 4, orang tua pasien juga mengatakan pasien memiliki keluhan batuk
pilek. Batuk berdahak namun dahak sulit keluar. Pilek dengan sekret encer warna
putih bening. Hal ini mengakibatkan pasien sering mengalami sesak terutama saat
tidur. Orang tua pasien mengaku, sesak nafas baru terjadi kali ini, sesak disertai
kebiruan di sekitar bibir dan cuping hidung tampak bergerak saat bernafas . Riwayat
tersedak makanan disangkal.
Pasien juga mengeluh BAB cair 2-3 kali per hari, warna kuning kecoklatan,
sebanyak ½ gelas belimbing perharinya, tidak ada lendir, tidak ada darah. Pasien
juga mengalami mual dan muntah sebanyak 3x selama 1 hari terakhir. Selama sakit,
pasien merasa lemas, mengantuk, dan kurang aktif. Buang air kecil seperti biasa
dengan warna kuning bening, darah (-). Ibu mengatakan pasien BAK sekitar 3-4
kali dalam 1 hari. Pada saat BAK, pasien tidak tampak kesakitan atau menangis.
Riwayat batuk disertai darah disangkal. Disekitar pasien tidak ada orang yang
mengalami batuk lama ataupun sedang dalam pengobatan flek paru. Penurunan
berat badan pada pasien disangkal. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria
selama 1 bulan terakhir disangkal. Keluhan menggigil dan berkeringat pada malam
hari disangkal. Keluhan muncul ruam pada kulit disangkal.
Selama sakit, nafsu makan pasien juga menjadi berkurang. Pasien hanya
mau makan 5-6 sendok, 3 kali dalam sehari. Pasien masih mau minum ASI, air
putih, dan jus buah.

Riwayat penyakit dahulu:

Keluhan serupa : Disangkal
Riwayat kejang : Disangkal
Riwayat asma : Disangkal
Riwayat DBD : Disangkal
Riwayat campak : Disangkal
Riwayat tifoid : Disangkal
Riwayat diare : Disangkal
Alergi obat : Disangkal
Alergi makanan : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

Keluhan serupa : Disangkal
Riwayat asma : Disangkal
Riwayat kejang : Disangkal
Penyakit jantung : Disangkal
Penyakit hepar : Disangkal
Alergi : Disangkal
Riwayat Pengobatan
Orangtua pasien memberi obat Tempra (paracetamol) saat pasien demam, namun
karena tidak membaik maka orangtua pasien membawa pasien ke IGD RS
Bhayangkara untuk mendapatkan pertolongan.

Riwayat Perinatal
Ibu pasien memeriksakan kandungannya setiap bulan secara teratur. Ibu pasien
tidak mengkonsumsi obat-obatan selama kehamilan, selain vitamin, dan tidak
pernah mengalami sakit serius selama masa kehamilan.

Riwayat Kelahiran
Anak laki-laki lahir dari ibu dengan G1P0A0, hamil aterm, persalinan ditolong oleh
bidan. Lahir secara spontan per vaginam dengan :
 Berat badan : 3100 gram
 Panjang badan : 50 cm
 Lingkar kepala : (Ibu tidak ingat)
 Lingkar dada : (Ibu tidak ingat)
 Tanpa cacat bawaan
 Kesulitan saat persalinan disangkal

Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan
Berat badan : 8,4 kilogram
Tinggi badan : 80 cm
Tengkurap : 5 bulan
Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan
Merangkak : 7 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 10 bulan
Berbicara : 12 bulan
Perkembangan
Motorik Kasar : berlari, naik tangga, memanjat
 Motorik halus : mencorat-coret
Bicara - bahasa : kalimat
Personal - sosial : makan sendiri, meminta bantuan sekitar

Riwayat Imunisasi
 BCG : 1x (usia 1 bulan)
 Hep B : 4x (usia 0, 2, 3, 4 bulan)
 Polio : 4x (usia 0, 2, 3, 4 bulan)
 DPT : 4x (usia 2, 4, 6, 18 bulan)
 Campak : 1x (usia 9 bulan)

Riwayat Makan dan Minum

Pasien diberikan ASI sejak lahir sampai usia 1 tahun. Anak mendapatkan ASI
eksklusif selama 6 bulan pertama. Setelah usia 6 bulan, anak juga diberikan
makanan pendamping ASI berupa bubur dan nasi tim. Mulai usia 1 tahun pasien
mengkonsumsi makanan keluarga, seperti nasi, telur, kuah, daging, sayur, dan tahu
tempe, dengan frekuensi makan 3-4 kali sehari. Anak tidak memilih-milih
makanan.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit
Kesan Umum : Lemas, apatis, sesak, pucat
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign :
- HR : 132 x/menit, kuat, regular
- RR : 35 x/menit, regular, nafas cuping hidung (+)
- Suhu : 39 ºC
Data antropometri :
- Berat badan : 8,4 kg
- Tinggi Badan : 80 cm
Pemeriksaan Sistematis Hasil Pemeriksaan
Kepala
 Rambut Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut
 Mata Pupil bulat, isokor, diameter (3mm/3mm),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
edema palpebral (-/-), kornea jernih (+/+), reflex
cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
 Telinga Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), Serumen
(-/-), Sekret (-/-)
 Hidung Bentuk normal, sekret kehijauan +/+, napas
cuping hidung (+), mukosa hidung berwarna
merah muda
 Mulut Mukosa kering (-), sianosis (+), lidah kotor (-),
tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Leher Trakea simetris di tengah, tidak teraba
pembesaran KGB
Aksila Tidak teraba pembesaran KGB
Thorax (Paru dan Jantung)
 Inspeksi Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan
ekspirasi, retraksi suprasternal (-), retraksi
interkostal (-), ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi Stem fremitus kanan-kiri sama kuat, krepitasi (-
), ictus cordis teraba di ICS IV linea
midklavikularis sinistra
 Perkusi Suara sonor di seluruh lapang paru, batas
jantung kiri bawah ICS IV linea midklavikularis
sinistra, batas jantung kanan bawah ICS IV linea
sternal dextra, batas jantung atas ICS II linea
parasternal sinistra
 Auskultasi
o Bunyi napas Ronkhi basah halus nyaring (+/+),wheezing (-/-)
 o Bunyi jantung Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi Tampak datar, striae (-), dilatasi vena (-)
 Palpasi Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
pada semua kuadran abdomen (-), turgor kulit
baik, CRT < 2s.
 Perkusi Timpani pada semua kuadran
 Auskultasi Bising usus normal
Anggota gerak Akral hangat, capillary refill time < 2 detik,
Edema (-), sianosis (-)
Pemeriksaan columna Skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)
vertebralis
Kulit Turgor baik, kulit normal, sianosis (-), warna
kulit coklat
Kelenjar getah bening Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Kesan pada hasil pemeriksaan fisik : hipertermi, takikardi, takipneu, sianosis

perioral, ronkhi basah halus nyaring (+/+)
Data Antropometri

Anak laki-laki usia 1 tahun 9 bulan, Berat badan 8,4 kg, Tinggi badan 80 cm.

U : 1 tahun 9 bulan, TB : 80 cm

U : 1 tahun 9 bulan, BB : 8,4 kg

BB : 8,4 kg, PB : 80 cm

BMI : 13,12 kg/m2, U : 1 tahun 9 bulan

 Interpretasi hasil :
1. Panjang badan / Umur  normal, sesuai kurva pertumbuhan
2. Berat badan / Umur  gizi kurang
3. Berat badan / Panjang badan  kurus
4. BMI / Umur  kurus

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 10 April 2018
Nama Pemeriksaan Hasil Angka Normal Satuan
Hematologi
Hematokrit 36 37 – 43 %
Hemoglobin 11,8 11.5 – 16.5 g/dl
Trombosit 214.000 150,000 - 450,000 /mm3
Leukosit 4.200 4,000 - 11,000 /mm3
 Pemeriksaan Foto Thorax AP tanggal 10 April 2018

IV. RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 1 tahun 9 bulan, berat badan 8,4 kg,
dan tinggi badan 80 cm dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu. Sifat demam
naik turun, suhu meningkat pada sore hingga malam hari dan turun pada pagi hari,
namun tidak pernah sampai suhu yang normal. Suhu tertinggi mencapai 39,8 C.
Demam tidak disertai menggigil maupun kejang. Pada demam hari ke 4, orang tua
pasien juga mengatakan pasien memiliki keluhan batuk pilek. Batuk berdahak
namun dahak sulit keluar. Pilek dengan sekret encer warna putih bening. Hal ini
mengakibatkan pasien sering mengalami sesak terutama saat tidur. Orang tua pasien
mengaku, sesak nafas baru terjadi kali ini, sesak disertai kebiruan di sekitar bibir
dan cuping hidung tampak bergerak saat bernafas . Riwayat tersedak makanan
disangkal.
 Pasien juga mengeluh BAB cair 2-3 kali per hari, warna kuning kecoklatan,
sebanyak ½ gelas belimbing perharinya, tidak ada lendir, tidak ada darah. Pasien
juga mengalami mual dan muntah sebanyak 3x selama 1 hari terakhir. Selama sakit,
pasien merasa lemas, mengantuk, dan kurang aktif. Buang air kecil seperti biasa
dengan warna kuning bening, darah (-). Ibu mengatakan pasien BAK sekitar 3-4
kali dalam 1 hari. Pada saat BAK, pasien tidak tampak kesakitan atau menangis.
Riwayat batuk disertai darah disangkal. Disekitar pasien tidak ada orang yang
mengalami batuk lama ataupun sedang dalam pengobatan flek paru. Penurunan
berat badan pada pasien disangkal. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria
selama 1 bulan terakhir disangkal. Keluhan menggigil dan berkeringat pada malam
hari disangkal. Keluhan muncul ruam pada kulit disangkal.
Selama sakit, nafsu makan pasien juga menjadi berkurang. Pasien hanya
mau makan 5-6 sendok, 3 kali dalam sehari. Pasien masih mau minum ASI, air
putih, dan jus buah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, nadi 132 x/menit, frekuensi nafas 28 x/menit, suhu 390C.
Pemeriksaan thorax ditemukan ronkhi (+/+). Pada pemeriksaan laboratorium
ditemukan leukositosis.

V. DIAGNOSIS KERJA
- Bronkopneumonia
- Demam Tifoid

VI. CLINICAL REASONING

- Anamnesa : demam tinggi, batuk pilek.
- Pemeriksaan fisik : keadaan umum tampak sakit sedang, suhu 39oC,
ronkhi (+/+).
- Pemeriksaan penunjang : leukositosis

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Bronkiolitis
- Infeksi Saluran Kemih
 - Tuberculosis Paru
- Malaria

VIII. RENCANA DIAGNOSTIK

(-)

IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- Infus RL 8 tpm
- Inj. Kloramfenikol 4 x 100mg
- PO :
o Paracetamol syr 3 x 1,5cth (jika panas)
o Ambroxol syr 2 x ¾ cth
Non Medikamentosa
- Tirah baring
- Banyak minum (air putih, jus buah, susu), makanan bergizi
- Kompres dengan air biasa bila demam

X. EVALUASI
- Keadaan umum dan tanda-tanda vital

XI. EDUKASI
- Istirahat yang cukup
- Makan makanan yang bergizi
XII. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : bonam
- Quo ad functionam : bonam
- Quo ad sanationam : bonam