Formulir Penilaian Rumah Sehat

No Aspek penilaian Kriteria Nilai Bobot

I Komponen Rumah

1 Langit-langit a. tidak ada 0

b. ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1

rawan kecelakaan

c. ada, bersih, dan tidak rawan 2

kecelakaan

2 Dinding a. bukan tembok (terbuat dari 1

anyaman bambu/ilalang)

b. Semi permanen/setengah 2

Tembok/pasangan bata/batu yang

tidak diplester/papan yang tidak
kedap air

c.permanen (tembok/pasangan 3
batu bata yang diplester) papan
kedap air.

3 Lantai a. tanah 0

b. papan/anyaman bambu dekat 1

dengan tanah/plesteran yang retak
dan berdebu

c.diplester/ubin/keramik/papan 2

4 Jendela kamar tidur a. tidak ada 0

b. ada 1

5 Jendela ruang keluarga a. tidak ada 0

b. ada 1

6 Ventilasi a. tidak ada 0

b. ada, luas ventilasi permanen 1

<10% dari luas lantai
 c. ada, luas ventilasi permanen > 2
10% dari luas lantai

7 Lubang asap dapur a. tidak ada 0

b. ada, lubang ventilasi dapur <10% 1

dari luas lantai dapur

c. ada, lubang ventilasi > 10% dari 2

luas lantai dapur (asap keluar
dengan sempurna atau ada
exhausfan atau peralatan lain yang
sejenis)

8 Pencahayaan a. tidak terang, tidak dapat 0

dipergunakan untuk membaca

b. kurang terang, sehingga kurang 1

jelas untuk membaca dengan
normal

c. terang dan tidak silau sehingga 2

dapat dipergunakan untuk
membaca dengan normal

II Sarana Sanitasi

1 Sarana Air Bersih a.tidak ada 0

(SGL/SPT/PP/KU/PAH)
b. ada, bukan milik sendiri dan 1
tidak memenuhi syarat kesehatan

c. ada, milik sendiri dan tidak 2

memenuhi syarat kesehatan

d. ada, bukan milik sendiri dan 3

memenuhi syarat

e. ada, milik sendiri dan memenuhi 4

syarat kesehatan

2 Jamban (Sarana a. tidak ada 0

pembuangan kotoran)
b. ada, bukan leher angsa, tidak 1
ada tutup, disalurkan ke
 sungai/kolam

c. ada, bukan leher angsa ada 2

ditutup (leher angsa), disalurkan
kesungai/kolam

d.ada bukan leher angsa ada tutup, 3

septic tank

e. ada, leher angsa, septic tank 4

3 Sarana pembuangan air a. tidak ada, sehingga tergenang 0

limbah (SPAL) tidka teratur di halaman rumah

b. ada, diresapkan tetapi 1

mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air > 10 m)

c. ada, dialirkan ke selokan terbuka 2

d. ada, diresapkan dan tidak 3

mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air > 10m)

e. ada, dialirkan ke selokan 4

tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut

4 Sarana pembuangan a. tidak ada 0

limbah (tempat
sampah) b. ada, tetapi tidak kedap air dan 1
tidak ada tutup

c. ada, kedap air dan tidak 2

bertutup

d. ada kedap air dan bertutup 3

III Perilaku Penghuni

1 Membuka jendela a. tidak pernah membuka 0

kamar tidur
b. kadang-kadang 1

c. setiap hari dibuka 2

2 Membuka jendela a. tidak pernah dibuka 0

ruang keluarga
b. kadang-kadang 1
 c. setiap hari dibuka 2

3 Membersihkan rumah a. tidak pernah 0

dan halaman
b. kadang-kadang 1

c. setiap hari 2

4 Membuang tinja bayi a. dibuang ke sungai/ kebun/ 0

dan balita ke jamban kolam/ sembarangan

b. kadang-kadang ke jamban 1

c. setiap hari dibuang ke jamban 2

5 Membuang sampah a. dibuang ke sungai/ kebun/ 0

kolam/ sembarangan

b. kadang-kadang dibuang ke 1
tempat sampah

c. setiap hari dibuang ke tempat 2

sampah

Total Hasil Penilaian

Sumber : Depkes RI. Pedoman teknis penilaian rumah sehat, ed.2. dirjen pengendalian penyakit
dan penyehatan lingkungan, 2007.