PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATES
Jalan Lawu No. 1 Wates Magersari Mojokerto 61317
Telp (0321) 330144

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WATES

Nomor : / SK / / 417.302.5 / IV/ 2015

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, hanya dapat terlaksana jika terdapat
kejelasan mengenai tenaga klinis yang terlibat dan
bertanggung jawab dalam upaya tersebut.
b. Bahwa agar pelaksanaan pertanggungjawaban upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dapat berjalan dengan optimal, maka dipandang perlu untuk
membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Wates tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu
Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien.

Mengingat : a. UU Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik Kedokteran;

b. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
c. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
d. Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal di Rumah Sakit;
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WATES

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN.
Pertama : Tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
Kedua : Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien sebagaimana dalam diktum Pertama bertugas
untuk:
1. Menyusun Indikator Mutu Pelayanan Klinis dan
Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien kepada seluruh
tenaga klinis di Puskesmas Wates
3. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator
mutu pelayanan klilnis dan sasaran keselamatan
pasien sesuai periode waktu yang telah ditentukan
yang dilaksanakan oleh Penanggung Jawab unit
pelayanan dan tim survei.
4. Mendokumentasikan hasil pengukuran.
5. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
6. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil
analisis pengukuran.
7. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut
dan perbaikan kepada Kepala Puskesmas.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada Tanggal : 2015

Kepala UPT Puskesmas Wates

CITRA MAYANGSARI
NIP: 198201012006042046
 Daftar : Surat Keputusan Kepala
Lampiran UPTD
Puskesmas Rawat Inap
Watumalang
: / / /2013
Nomor : Mei 2013

Tanggal

STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

Ketua

Sekretaris

Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Peningkatan Mutu Peningkatan
Layanan Klinis Keselamatan Pasien

Anggota I: RI,RJ, IGD Anggota I

Anggota II: KIA KB,

Anggota II
Klinik Bersalin

Anggota III: Laborat,

obat, RM

Anggota IV:
Sanitasi, Gizi

Kepala
UPTD Puskesmas Rawat Inap Watumalang

dr. Dian Hayu Noormawati

NIP. 19780725 200801 2 018