C.

Intervensi

No Diagnosa Tujuan & KH Intervensi Rasional

1 Ketidakefektifan pola Pola nafas kembali efektif setelah 1. Berikan HE pada pasien 1. Informasi yang adekuat
nafas berhubungan dilakukan tindakan keperawatan tentang penyakitnya dapat membawa pasien
dengan ekspensi paru selama ... × 24 jam, dengan kriteria lebih kooperatif dalam
menurun hasil: memberikan terapi

1. Tidak terjadi hipoksia atau

2. Jalan nafas yang longgar
hipoksemia
2. Atur posisi semi fowler dan tidak ada sumbatan
2. Tidak sesak
proses respirasi dapat
3. RR normal (16-20 × / menit)
berjalan dengan lancar
4. Tidak terdapat kontraksi otot
bantu nafas
5. Tidak terdapat sianosis
3. Observasi tanda dan 3. Sianosis merupakan
gejala sianosis salah satu tanda
manifestasi
ketidakadekuatan suply
O2 pada jaringan tubuh

13
 perifer

4. Berikan terapi oksigenasi 4. Pemberian oksigen

secara adequat dapat
mensuplai dan
memberikan cadangan
oksigen, sehingga
mencegah terjadinya
hipoksia
5. Observasi tanda-tanda
5. Dyspneu, sianosis
vital
merupakan tanda
terjadinya gangguan
nafas disertai dengan
kerja jantung yang
menurun timbul
takikardia dan capilary
refill time yang
memanjang/lama.

14
2 Gangguan pertukaran Fungsi pertukaran gas dapat 1. Berikan HE pada 1. Informasi yang adekuat
gas berhubungan maksimal setelah dilakukan pasien tentang dapat membawa pasien
dengan distensi kapiler tindakan keperawatan selama ... × penyakitnya lebih kooperatif dalam
pulmonar 24 jam dengan kriteria hasil: memberikan terapi

1. Tidak terjadi sianosis

2. Atur posisi pasien
2. Jalan nafas yang longgar
2. Tidak sesak semi fowler
dan tidak ada sumbatan
proses respirasi dapat
3. RR normal (16-20 × / menit)
berjalan dengan lancer
4. BGA normal:
3. Posisi yang berbeda
a. partial pressure of oxygen 3. Bantu pasien untuk
menurunkan resiko
(PaO2): 75-100 mm Hg melakukan reposisi
perlukaan akibat
b. partial pressure of carbon secara sering
imobilisasi
dioxide (PaCO2): 35-45
mm Hg
c. oxygen content (O2CT):

15
 15-23% 4. Pemberian oksigen
d. oxygen saturation (SaO2): secara adequat dapat
4. Berikan terapi
94-100% mensuplai dan
oksigenasi
e. bicarbonate (HCO3): 22-26 memberikan cadangan
mEq/liter oksigen, sehingga
f. pH: 7.35-7.45 mencegah terjadinya
hipoksia

5. Dyspneu, sianosis
5. Observasi tanda’’
merupakan tanda
vital
terjadinya gangguan
nafas disertai dengan
kerja jantung yang
menurun timbul
takikardia dan capilary
refill time yang
memanjang/lama.

16
 6. Pengobatan yang
diberikan berdasar
6. Kolaborasi dengan
indikasi sangat
tim medis dalam
membantu dalam proses
memberikan
terapi keperawatan
pengobatan

Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan

3
jaringan berhubungan keperawatan, diharapkan masalah 1. Observasi bedside 1. Mengetahui keadaan
dengan penurunan ketidakefektifan perfusi jaringan monitor tiap 1 jam umum pasien
kontraktilitas otot perifer dapat teratasi dengan
jantung kriteria hasil : 2. Observasi daerah 2. Mengetahui
1. Tidak terdapat tanda-tanda tertentu yang peka sensitivitas pasien
peningkatan intrakranial >15 terhadap panas,
mmHg dingin, tajam, tumpul
2. Tidak ada ortostatik hipertensi
/ peningkatan tekanan darah
secara drastis 3. Observasi adanya 3. Mengetahui adanya

17
 3. TTV dalam rentang normal : tromboplebitis pembesaran vena pada
a. TD : 120/80 mmHg leher (jugularis)
b. N : 60-100 x/mnt maupun tangan
c. RR : 16-20 x/mnt (basilica)
d. S : 36,5-37,5 °C 4. Batasi gerakan 4. Mencegah
kepala, leher dan peningkatan TIK
punggung

5. Kolaborasi dengan 5. Membantu

dokter jika terjadi penyembuhan pasien
peningkatan tekanan dan mencegah
intrakranial komplikasi
4 Intoleransi aktivitas bd Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi bedside 1. Mengetahui keadaan
hipoksemia keperawatan, diharapkan masalah monitor tiap 1 jam umum pasien
intoleransi aktivitas dapat teratasi
dengan kriteria hasil : 2. Observasi ADL, GCS 2. Mengetahui tingkat
1. Pasien tidak tampak bedrest pasien kesadaran, GCS
2. Tingkat kesadaran dan GCS pasien
meningkat

18
 3. ADL meningkat 3. Berikan posisi
4. TTV dalam rentang normal : nyaman (berbaring) 3. Agar pasien merasa
TD : 120/80 mmHg rileks dan nyaman
N : 60-100 x/mnt
RR : 16-20 x/mnt 4. Kolaborasi dengan 4. Membantu
S : 36,5-37,5 °C dokter jika keadaan penyembuhan pasien
pasien memburuk dan mencegah
komplikasi
5 Resiko tinggi infeksi Infeksi tidak terjadi setelah 1. Berikan HE pada 1. Informasi yang adekuat
berhubungan dengan dilakukan tindakan keperawatan pasien tentang dapat membawa pasien
area invasi selama ...x 24 kondisi yang lebih kooperatif dalam
mikroorganisme jam, dengan kriteria hasil: dialaminya memberikan terapi
sekunder terhadap
1. Pasien mampu mengurangi
pemasangan selang 2. Observasi tanda-tanda 2. Meningkatnya suhu
kontak dengan area
endotrakeal vital. tubuh dpat dijadikan
pemasangan selang
sebagai indicator
endotrakeal
terjadinya infeksi
2. Suhu normal (36,5oC- 37,5 oC)

19
 3. Observasi daerah 3. Kebersihan area
pemasangan selang pemasangan selang
endotrakheal menjadi factor resiko
masuknya
mikroorganisme

4. Lakukan tehnik 4. Meminimalkan

perawatan secara organisme yang kontak
aseptik dengan pasien dapat
menurunkan resiko
terjadinya infeksi

5. Pengobatan yang
5. Kolaborasi dengan diberikan berdasar
tim medis dalam indikasi sangat
memberikan membantu dalam proses
pengobatan terapi keperawatan

20
21