KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN

SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR SE-54/PJ/2013
TENTANG
PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL GOLONGAN II
FORMASI 1 OKTOBER 2012
MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL
 LAMPIRAN I
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
Nomor : SE-54/PJ/2013
Tanggal : 8 November 2013

FORMAT SURAT USULAN PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL

................ (1)

Nomor : S- ................ (2) ................ (3)

Sifat : Sangat segera
Lampiran : Dua set berkas
Hal : Usul Pengangkatan Menjadi Pegawai Negeri Sipil
a.n. ................ (4)
NIP ................ (5)

Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak

Jl. Jend. Gatot Subroto No. 40-42, Jakarta
u.p.
Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP

Bersama ini disampaikan dengan hormat usul pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai
Negeri Sipil sebagaimana tersebut dibawah ini:

1. Nama : ................ (6)

2. NIP/IP SIKKA : ................ (7)
3. Tempat, Tanggal Lahir : ................ (8)
4. a. Golongan Ruang : ................ (9)
b. TMT ................ (10)
5. SK CPNS
a. Nomor : ................ (11)
b. Tanggal : ................ (12)
pegawai tersebut, dalam menjalankan tugasnya telah menunjukkan kecakapan, kerajinan, dan kepatuhan
dengan sebaik-baiknya serta telah memenuhi syarat untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil sesuai Pasal
14 Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil Sebagaimana Telah
Diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002.

Berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, maka dengan ini diusulkan agar pegawai tersebut dapat
diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (golongan/pangkat II.c/Pengatur).

Sebagai bahan kelengkapan persyaratan, bersama ini dilampirkan sebagai berikut :

1.1 (satu) lembar fotokopi SK CPNS yang telah dilegalisasi;
2.1 (satu) lembar fotokopi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang telah dilegalisasi;
3.1 (satu) lembar asli DP3 Tahun 2013;
4.1 (satu) lembar asli Surat Hasil Pengujian Kesehatan dari Dokter Penguji Tersendiri yang ditunjuk Menteri
Kesehatan;

Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Kepala Kantor,

Nama ................ (13)

NIP ................ (14)
 PETUNJUK PENGISIAN SURAT USULAN PENGANGKATAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Angka 1 : Diisi dengan nama instansi sesuai dengan yang diatur di dalam tata naskah dinas
Angka 2 : Diisi dengan nomor surat usulan pengangkatan CPNS menjadi PNS
Angka 3 : Diisi dengan tanggal surat usulan pengangkatan CPNS menjadi PNS
Angka 4 dan 6 : Diisi dengan nama CPNS yang diusulkan menjadi PNS
Angka 5 : Diisi dengan NIP CPNS yang diusulkan menjadi PNS
Angka 7 : Diisi dengan NIP dan IP SIKKA CPNS yang diusulkan menjadi PNS,
misalnya 198508302012101003/061081958
Angka 8 : Diisi dengan tempat dan tanggal lahir CPNS yang diusulkan menjadi PNS (sesuai yang
tercantum pada SK CPNS) misalnya Pati, 12 Desember 1975
Angka 9 : Diisi dengan golongan ruang CPNS yang diusulkan menjadi PNS (sesuai dengan yang
tercantum pada SK CPNS)
Angka 10 : Diisi dengan TMT yang tercantum pada SK CPNS
Angka 11 : Diisi dengan nomor SK CPNS
Angka 12 : Diisi dengan tanggal penandatanganan SK CPNS
Angka 13 : Diisi dengan nama pejabat kepala kantor/unit organisasi
Angka 14 : Diisi dengan NIP pejabat kepala kantor/unit organisasi
 LAMPIRAN II
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
Nomor : SE-54/PJ/2013
Tanggal : 8 November 2013

FORMAT CETAKAN DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

RAHASIA

8. LAIN-LAIN

RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

9. DIBUAT TANGGAL.., 1 November 2013 PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEJABAT PENILAI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 1 NOVEMBER 2012 s/d 31 OKTOBER 2013
( )
NIP 1. YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP
10. DITERIMA TANGGAL, ... November 2013
c. Golongan ruang II/c
PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama
( ) b. NIP
NIP c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
11. DITERIMA TANGGAL, ...... November 2013 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan
( )
NIP e. Unit Organisasi

RAHASIA
RAHASIA
 RAHASIA RAHASIA

4. PENILAIAN 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan
b. Prestasi Kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerjasama
Tanggal, ....................
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ....................

Tanggal, ....................

6...... 8......

RAHASIA RAHASIA
 LAMPIRAN III
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
Nomor : SE-54/PJ/2013
Tanggal : 8 November 2013

FORMAT SURAT PERMINTAAN PENGUJIAN KESEHATAN

................ (1)

Nomor : S- ................ (2) ................ (3)

Sifat : Sangat segera
Hal : Permohonan untuk melaksanakan
pengujian kesehatan terhadap pegawai
a.n. ................ (4)
NIP ................ (5)

Yth. Dokter Penguji Kesehatan

................. (6)
di ...............(7)

Dengan ini kami selaku Kepala ................(8) mohon dengan hormat agar Saudara melakukan
pengujian kesehatan menurut Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1977 dan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 143/MENKES/Per/VII/77 terhadap Calon Pegawai Negeri Sipil:

1. Nama : ................ (9)

2. NIP : ................ (10)
3. Tempat, Tanggal Lahir : ................ (11)
4. Jenis Kelamin : ................ (12)
5. Unit Organisasi : ................ (13)
6. Agama : ................ (14)
7. Golongan Ruang : ................ (15)
untuk keperluan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil. Kami mengharapkan agar hasil pengujian
kesehatan dapat diberikan kepada kami.

Demikian kami sampaikan untuk diproses lebih lanjut.

Kepala ................... (16),

Nama ................ (17)

NIP ................ (18)
 PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN PENGUJIAN KESEHATAN

Angka 1 : Diisi dengan nama instansi sesuai dengan yang diatur di dalam tata naskah dinas
Angka 2 : Diisi dengan nomor surat permintaan pengujian kesehatan
Angka 3 : Diisi dengan tanggal surat permintaan pengujian kesehatan
Angka 4 dan 9 : Diisi dengan nama CPNS yang diusulkan menjadi PNS
Angka 5 dan 10 : Diisi dengan NIP CPNS yang diusulkan menjadi PNS
Angka 6 : Diisi dengan unit organisasi tempat Dokter Penguji Kesehatan berkedudukan
misalnya RSU Kab. Sidoarjo, RSUD Abunawas (Kendari), Puskesmas Pandanaran
(Semarang), dll
Angka 7 : Diisi dengan alamat unit organisasi pada angka 6
Angka 8 dan 16 : Diisi dengan nama kantor/unit organisasi
Angka 11 : Diisi dengan tempat dan tanggal lahir CPNS yang diusulkan menjadi PNS (sesuai yang
tercantum pada SK CPNS) misalnya Pati, 12 Desember 1975
Angka 12 : Diisi dengan jenis kelamin CPNS yang diusulkan menjadi PNS (pria atau wanita)
Angka 13 : Diisi dengan nama kantor/unit organisasi misalnya KPP Pratama Jakarta Tambora, Kantor
Wilayah DJP Riau dan Kepulauan Riau, dll
Angka 14 : Diisi dengan agama CPNS yang diusulkan menjadi PNS
Angka 15 : Diisi dengan golongan ruang CPNS yang diusulkan menjadi PNS (sesuai dengan yang
tercantum pada SK CPNS)
Angka 17 : Diisi dengan nama pejabat kepala kantor/unit organisasi
Angka 18 : Diisi dengan NIP pejabat kepala kantor/unit organisasi
 LAMPIRAN IV
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
Nomor : SE-54/PJ/2013
Tanggal : 8 November 2013

FORMAT SURAT PERMINTAAN PENGUJIAN KESEHATAN KOLEKTIF

................ (1)

Nomor : S- ................ (2) ................ (3)

Sifat : Sangat segera
Lampiran : Satu set
Hal : Permohonan untuk melaksanakan
pengujian kesehatan terhadap pegawai
a.n. ................ (4)
NIP ................ (5), dkk (................ (6) orang)

Yth. Dokter Penguji Kesehatan

................. (7)
di ...............8)

Dengan ini kami selaku Kepala ......................... (9) mohon dengan hormat agar Saudara
melakukan pengujian kesehatan menurut Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1977 dan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 143/MENKES/Per/VII/77 terhadap Calon Pegawai Negeri Sipil sebagaimana daftar
terlampir untuk keperluan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil.
Kami harap hasil pengujian kesehatan dapat diberikan kepada kami.

Demikian kami sampaikan untuk diproses lebih lanjut.

Kepala ................... (10),

Nama ................ (11)

NIP ................ (12)
 LAMPIRAN
Surat Kepala ................ (13)
Nomor : S-................ (14)
Tanggal : ................ (15)

DAFTAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEMENTERIAN KEUANGAN
YANG DIMOHON UNTUK DILAKUKAN PENGUJIAN KESEHATAN

Jenis Unit Golongan

No NAMA NIP TTL Agama
Kelamin Organisasi Ruang
1 ......... (16) ..... (17) ......... (18) ....... (19) ....... (20) ........ (21) ........ (22)
2 dst.
 PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN PENGUJIAN KESEHATAN KOLEKTIF

Angka 1 : Diisi dengan nama instansi sesuai dengan yang diatur di dalam tata naskah dinas
Angka 2 dan 14 : Diisi dengan nomor surat permintaan pengujian kesehatan
Angka 3 dan 15 : Diisi dengan tanggal surat permintaan pengujian kesehatan
Angka 4 dan 16 : Diisi dengan nama CPNS yang diusulkan menjadi PNS
Angka 5 dan 17 : Diisi dengan NIP CPNS yang diusulkan menjadi PNS
Angka 6 : Diisi dengan jumlah CPNS yang dimohon untuk dilakukan pengujian kesehatan
Angka 7 : Diisi dengan unit organisasi tempat Dokter Penguji Kesehatan berkedudukan
misalnya RSU Kab. Sidoarjo, RSUD Abunawas (Kendari), Puskesmas
Pandanaran (Semarang), dll
Angka 8 : Diisi dengan alamat kantor/unit organisasi angka 7
Angka 9, 10, dan 13 : Diisi dengan nama kantor/unit organisasi
Angka 11 : Diisi dengan nama pejabat kepala kantor/unit organisasi
Angka 12 : Diisi dengan NIP pejabat kepala kantor/unit organisasi
Angka 18 : Diisi dengan jenis kelamin CPNS yang diusulkan menjadi PNS (pria atau wanita)
Angka 19 : Diisi dengan nama kantor/unit organisasi misalnya KPP Pratama Jakarta
Tambora, Kantor Wilayah DJP Riau dan Kepulauan Riau, dll
Angka 20 : Diisi dengan tempat dan tanggal lahir CPNS yang diusulkan menjadi PNS (sesuai
yang tercantum pada SK CPNS) misalnya Pati, 12 Desember 1975
Angka 21 : Diisi dengan agama CPNS yang diusulkan menjadi PNS
Angka 22 : Diisi dengan golongan ruang CPNS yang diusulkan menjadi PNS (sesuai dengan
yang tercantum pada SK CPNS)
 LAMPIRAN V
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
Nomor : SE-54/PJ/2013
Tanggal : 8 November 2013

CONTOH SURAT HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

YANG DIKELUARKAN OLEH DOKTER PENGUJI TERSENDIRI PNS
 LAMPIRAN VI
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
Nomor : SE-54/PJ/2013
Tanggal : 8 November 2013

CONTOH PENULISAN KETERANGAN AMPLOP

SURAT USULAN PNS

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA BERKAS USULAN PNS

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PEGAWAI GOL. II
KANTOR PUSAT DIREKTORAT JENDERAL PAJAK FORMASI CPNS 1 OKTOBER 2012
Jalan Gatot Subroto No. 40-42
JAKARTA 12190

Kepada:
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................