Lampiran G

BORANG PERMOHONAN TANGGUNGAN

Nama Pemohon : ZULLKIFLI BIN MUHAMMAD

Bahagian / Unit / Urusan : UNIT KOKURIKULUM MRSM LENGGONG

Nama dan Kod Peruntukan : Baki : RM

BIL BUTIR BARANG ATAU KUANTITI ANGGARAN JUMLAH

PERKHIDMATAN YANG DIPERLUKAN HARGA SEUNIT (RM)
(RM)
1. Membaiki dan menyelenggara mesin
pencetak jenama Canon PG-810
- Tukar Barang (Canon PG-810 Black
Cartridge 1 unit) 1 75.00 75.00

JUMLAH BESAR 75.00

JUSTIFIKASI PERMOHONAN
- Mesin pencetak sangat diperlukan memandangkan mesin pencetak sedia ada rosak dan
masih belum diperbaiki.

Tarikh : 22/5/2017 T/tangan & Cop Pemohon : …….……………………………….

*Disokong / Tidak Disokong Ketua Bahagian / Urusan / Unit : ……………………………….

Permohonan untuk membeli barang atau perkhidmatan yang tersebut diatas adalah
*diluluskan / tidak diluluskan.

Catatan : …………………………………………………………………………………………………………………..

.…………………………………………………………………………………………………………………..

Tarikh : …………………….. ………………………………………..

Pegawai Berkuasa
*Potong yang tidak berkenaan