BORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

KEJOHANAN OLAHRAGA MRSM PERINGKAT KEBANGSAAN KE 7,

2016
MEDICAL REPORT
A) PERSONAL PARTICULAR / BUTIRAN PERIBADI

a) Nama : _____________________________________________
b) No. K.P : _____________________________________
c) Alamat : _____________________________________________
_____________________________________________
d) MRSM : _____________________________________________
e) Tarikh Lahir : _______________________
f) Tempat Lahir : _____________________________________________
g) Jantina : Lelaki / Perempuan
h) Bangsa : Melayu / Cina / India / Lain-lain
i) Pernahkah tuan / puan mengidap:

i] Blood in spuntum / Batuk berdarah Ya / Tidak

ii ] Asthma / Lelah Ya / Tidak
iii ] Tuberculosis / Batuk Kering Ya / Tidak
iv ] Penyakit paru-paru kronik Ya / Tidak
v] Hypertension / Darah Tinggi Ya / Tidak
vi ] Heart disease / Penyakit jantung Ya / Tidak
vii ] Nervous illness / Sakit saraf Ya / Tidak
viii] Epilepsy / Sawan Ya / Tidak
ix ] Lain-lain penyakit
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.

Tarikh : ________________ Tandatangan : ____________________

(Nama: )
B) BUTIR-BUTIR PEMERIKSAAN

i] Height / Tinggi : _____________cm

ii] Weight / Berat : _____________kg

iii] Pemeriksaan Kardiovaskular

Heart / Jantung Pulse / Nadi Blood Pressure / Tekanan Darah

Normal:

. min mmHg

Abnormal:

C) PERAKUAN PEGAWAI KESIHATAN / DOKTOR

Pelajar ini layak / tidak layak untuk menyertai kejohanan silat ini.

Catatan:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Pengesahan Oleh

.
(Nama : )

Jawatan & Cop Rasmi Tarikh : ................