1/5/2018 https://translate.googleusercontent.

com/translate_f

Muñoz-Venturelli dkk. Percobaan (2015) 16: 256

DOI 10.1186 / s13063-015-0767-1

PERCOBAAN

STUDYPROTOCOL Akses terbuka

Posisi Kepala dalam Stroke Trial (HeadPoST)

- duduk vs posisi berbaring datar pasien
dengan stroke akut: studi protokol untuk uji
coba terkontrol klaster acak
Paula Muñoz-Venturelli 1,2 , Hisatomi Arima 1 , Pablo Lavados 2,3 , Alejandro Brunser 2 , Bin Peng 4 , Liying
Cui 4 , Lily Song 5 , Laurent Billot 1 , Elizabeth Boaden 6 , Maree L. Hackett 1,6 , Stephane Heritier 1 , Stephen
Jan 1 , Sandy Middleton 7 , Verónica V. Olavarría 2 , Joyce Y. Lim 1 , Richard I. Lindley 1 , Emma Heeley 1 ,
Thompson Robinson 8 , Oktavio Pontes-Neto 9 , Lkhamtsoo Natsagdorj 10 , Ruey- Tay Lin 11 , Caroline
Watkins 6,7 , Craig S. Anderson 1 * untuk Peneliti Kolaborasi HeadPoST

Abstrak
Latar belakang: Memposisikan pasien yang berbaring datar di fase akut stroke iskemik dapat meningkatkan pemulihan
dan mengurangi kecacatan, tetapi kemungkinan seperti itu belum secara resmi diuji dalam uji coba secara acak. Oleh
karena itu kami memprakarsai Posisi Kepala dalam Stroke Trial (HeadPoST) untuk menentukan efek dari berbaring-
datar (0 °) dibandingkan dengan posisi kepala duduk ( ≥ 30 °) dalam 24 jam pertama masuk rumah sakit untuk pasien
dengan stroke akut.
Metode / Desain: Kami berencana untuk melakukan uji klinis internasional, cluster acak, crossover, terbuka, blinded
outcome yang dinilai melibatkan 140 rumah sakit studi (cluster) dengan program perawatan stroke akut yang telah
ditetapkan. Setiap rumah sakit akan secara acak ditugaskan untuk kebijakan berurutan dari posisi kepala berbaring datar
(0 °) atau duduk-duduk ( ≥ 30 °) sebagai kebijakan perawatan stroke ' bisnis seperti biasa ' selama 24 jam pertama
masuk. Setiap rumah sakit diperlukan untuk merekrut 60 pasien berturut-turut dengan stroke iskemik akut (AIS), dan
semua pasien dengan perdarahan intraserebral akut (ICH) (rata-rata sekitar 10), dalam kebijakan posisi kepala acak
pertama sebelum menyeberang ke posisi kepala kedua kebijakan dengan target rekrutmen yang sama. Setelah
pengumpulan data klinis dan manajemen di rumah sakit dan hasil 7 hari, penilai buta terlatih pusat akan melakukan
penilaian kecacatan telepon dengan Skala Rankin yang dimodifikasi pada 90 hari. Hasil utama untuk analisis adalah
pergeseran (didefinisikan sebagai perbaikan) dalam kematian atau cacat pada skala ini. Untuk ukuran cluster 60 pasien
dengan SIA per intervensi dan dengan berbagai asumsi termasuk koefisien korelasi intracluster 0,03, ukuran sampel
16.800 pasien di 140 pusat akan memberikan kekuatan 90% ( α 0,05) untuk mendeteksi setidaknya 16% peningkatan
relatif (pergeseran) dalam analisis regresi logistik ordinal hasil primer. Efek pengobatan juga akan dinilai pada semua
pasien dengan ICH yang direkrut selama setiap periode studi pengobatan.
Diskusi: HeadPoST adalah uji klinis internasional yang besar di mana kami akan secara ketat mengevaluasi efek
dari posisi kepala yang berbeda pada pasien dengan stroke akut.
Pendaftaran percobaan: Pengenal ClinicalTrials.gov: NCT02162017 (tanggal pendaftaran: 27 April 2014); Pengenal ANZCTR:
ACTRN12614000483651 (tanggal pendaftaran: 9 Mei 2014). Versi dan tanggal protokol: versi 2.2, 19 Juni 2014.
Kata Kunci: Uji klinis klaster, Posisi kepala, Stroke iskemik, Manajemen, Perawatan keperawatan, Hasil, Stroke

* Korespondensi: canderson@georgeinstitute.org.au
1
Institut George untuk Kesehatan Global, Universitas Sydney dan Kerajaan
Rumah Sakit Prince Alfred, Sydney, Australia
Daftar lengkap informasi penulis tersedia di bagian akhir artikel

© 2015 Munoz-Venturelli dkk. Ini adalah artikel Akses Terbuka yang didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Pengaitan Creative Commons

(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), yang memungkinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi tidak terbatas dalam media apa pun,

asalkan karya aslinya adalah dikreditkan dengan benar. Pengabaian Dedikasi Domain Publik Komunik Umum (http: //

creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) berlaku untuk data yang tersedia dalam artikel ini, kecuali dinyatakan lain.

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 1/12
1/5/2018 https://translate.googleusercontent.com/translate_f

Muñoz-Venturelli dkk. Percobaan (2015) 16: 256 Halaman 2 dari 11

Latar Belakang
Stroke adalah beban penyakit global utama yang ada beberapa pilihan pengobatan yang terbukti. Akut stroke iskemik (AIS) adalah
yang paling sering subtipe patologis [1], di mana kemungkinan dari pasien telah mati atau tergantung pada 6 bulan lebih besar
dari 50% [2]. Pada penyakit ini, arteri yang tersumbat oleh thrombus in situ atau embolisme dari sumber yang lebih proksimal
(mis., Pembuluh jantung atau ekstra- rasial) menghambat aliran darah otak (CBF). Ukuran dan tempat oklusi tersebut, serta
efisiensi aliran darah kolateral kompensasi, menentukan tingkat risiko ( ' iskemik penumbra ' ) dan otak mati ( ' infarcted ' ) [3].
Karena autoregulasi hilang di area yang terkena, CBF lokal dianggap bergantung secara pasif pada tekanan darah arterial sistemik
yang bermakna [4].
Cara sederhana untuk berpotensi meningkatkan CBF melalui sirkulasi kolateral dan ke penumbra iskemik adalah dengan menempatkan
pasien dengan AIS ke posisi kepala berbaring-datar (0 °). Beberapa penelitian observasional telah menggunakan trans-cranial Doppler
(TCD) untuk menunjukkan bahwa posisi berbaring-datar dikaitkan dengan peningkatan kecepatan CBF dalam arteri serebral besar [5, 6].
Selain itu, peningkatan yang signifikan dalam kecepatan aliran rata-rata yang dicatat TCD, dan dengan demikian diduga CBF, telah
tercatat di hemisfer yang terkena dampak stroke, tetapi tidak pada sisi kontralateral, pasien dengan SIA yang diposisikan dengan
berbaring datar (pada 0 ° atau 15 °) dibandingkan dengan posisi duduk ( ≥ 30 °) [7]. Namun, relevansi dari perubahan ini terhadap setiap
perbaikan dalam hasil klinis setelah AIS tidak pasti pada saat ini [8, 9].
Pada subset pasien dengan efek massa yang disebabkan oleh edema cere-bral pada stroke akut, seperti mereka dengan infark arteri
serebral tengah yang berat atau primary intracerebral haemorrhage (ICH), duduk dapat meningkatkan kemungkinan hasil yang baik.
Ekstrapolasi dari pasien dengan cedera otak akut, penulis tinjauan sistematis posisi kepala menunjukkan bahwa tekanan intrakranial
menurun secara signifikan ketika kepala meningkat dari 0 ° sampai 30 °, sedangkan tekanan perfusi serebral umumnya tidak berubah.
[10]. Namun, tampaknya ada sedikit atau tidak ada perubahan pada tekanan perfusi serebral yang dilaporkan pada pasien dengan
tipe stroke akut yang berbeda [11, 12].
Perhatian umum di antara dokter adalah bahwa posisi pasien berbaring datar dapat meningkatkan risiko pneumonia aspirasi. Risiko
pneumonia oleh aspirasi isi lambung meningkat di hadapan disfagia [13, 14] dan di mana ventilasi mekanik diperlukan [15], tetapi hanya
pada pasien dengan ventilasi mekanis bahwa risiko pneumonia tampak lebih tinggi saat mereka berbaring -flat dibandingkan dengan
duduk [16]. Meskipun beberapa pedoman klinis merekomendasikan bahwa pasien dengan stroke harus dirawat dengan kepala mereka
ditinggikan untuk mengurangi risiko pneumonia aspirasi [17], kesimpulan dari penelitian baru-baru ini adalah bahwa menghindari posisi
berbaring datar atas kekhawatiran pneumonia dapat dibenarkan, sebagai penulis

menemukan frekuensi yang sangat rendah (4,5-6%) dari pneumonia yang disebabkan oleh berbaring datar pada pasien dengan SIA setelah
trombolisis [18]. Saat ini tidak ada bukti yang jelas mengenai risiko pneumonia aspirasi terkait dengan posisi kepala yang berbeda pada
pasien yang tidak mengalami deventilasi dengan stroke akut. Selain itu, berbaring dan menghindari makan pada pasien ini cenderung
mengurangi risiko tersebut [19, 20].
Argumen lain menentang meletakkan pasien di tempat tidur adalah karena dapat menunda mobilisasi dan rehabilitasi. Meskipun
studi fase percontohan menyarankan bahwa awal (<24 jam) rehabilitasi aman dan terkait dengan peningkatan yang tidak signifikan
dalam fungsi [21, 22], hasil utama dari Uji Rehabilitasi Sangat Awal yang sangat penting untuk Stroke (AVERT) menunjukkan
bahwa protokol mo-bilisation dosis tinggi awal yang termasuk sering keluar-duduk-tungau, berdiri dan berjalan kegiatan dikaitkan
dengan penurunan kemungkinan hasil yang menguntungkan pada 3 bulan dibandingkan dengan perawatan biasa [23] . Sampai saat
ini, tidak ada bukti untuk mendukung mobilisasi yang sangat dini dalam 24 jam pertama setelah onset stroke akut.
Mengenai parameter fisiologis, meskipun kebanyakan pasien tidak mengalami desaturasi yang signifikan secara klinis ketika
posisi tubuh mereka berubah, posisi berbaring dapat mengurangi saturasi oksigen arteri, terutama pada pasien dengan stroke berat
yang terkait dengan hemiparesis kanan dan penyakit dada bersamaan [24] . Selain itu, pasien stroke yang dirawat dalam posisi
duduk mungkin memiliki tingkat saturasi oksigen arteri yang lebih tinggi daripada mereka dalam posisi terlentang [24, 25]. Namun
demikian, hasil uji coba AVERT [23] menunjukkan bahwa peningkatan periode duduk di fase awal stroke akut belum tentu
meningkatkan hasil. Pengaruh perubahan saturasi oxy-gen arteri terkait dengan posisi pada pemulihan otak dan hasil setelah stroke
akut masih harus dikonfirmasi.
Kami memprakarsai Posisi Kepala dalam Stroke Trial (Head-PoST) untuk menentukan keseimbangan risiko dan manfaat yang
terkait dengan posisi kepala berbaring-ke-datar pada pasien dengan stroke akut tanpa indikasi yang jelas atau kontraindikasi untuk
intervensi yang diaplikasikan. dalam 24 jam pertama masuk ke rumah sakit. Rancangan acak kelompok dengan intervensi dalam
penyelidikan yang diterapkan sebagai bagian dari perawatan latar belakang yang biasa dipilih untuk menghindari kontaminasi dan
memaksimalkan ad-herence, keandalan dan generalisasi hasil. Komponen crossover ditambahkan untuk menyediakan semua situs
rumah sakit dengan perubahan kebijakan standar, yang akan memungkinkan kita untuk mengontrol faktor perancu yang mungkin
terkait dengan perbedaan dalam organisasi dan tingkat perawatan di rumah sakit di seluruh rumah sakit.

Bertujuan
Tujuan utama dari HeadPoST adalah untuk membandingkan efek dari berbaring-datar (0 °) dengan duduk-up ( ≥ 30 °) dalam 24
jam pertama masuk untuk pasien yang datang dengan AIS pada

Muñoz-Venturelli dkk. Percobaan (2015) 16: 256 Halaman 3 dari 11

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 2/12
1/5/2018 https://translate.googleusercontent.com/translate_f

kematian dan pemulihan fungsional sesuai dengan skor Rankin Scale (mRS) yang dimodifikasi [26] pada 90 hari. Hasil ini
berkaitan dengan tingkat peserta individu.
Tujuan sekunder utama adalah untuk menentukan apakah berbaring-datar (0 °) lebih unggul dari duduk-up ( ≥ 30 °) sehubungan
dengan hasil yang buruk (kematian dan gangguan neurologis berdasarkan Skala Stroke National Institutes of Health [NIHSS] [27
]) pada 7 hari pada pasien dengan SIA, apakah duduk ( ≥ 30 °) lebih superior daripada rata-rata (0 °) pada awal (kematian dan
gangguan neurologis pada 7 hari) dan hasil akhir (menurut skor mRS pada 90 hari) dan pemulihan neurologis dini (NIHSS pada 7
hari) pada ICH akut, efek dari dua posisi kepala pada keseluruhan dan kematian spesifik penyebab secara terpisah oleh 7 dan 90
hari, efek samping serius (SAE) dan lama rawat di rumah sakit.

Metode / Desain
Desain percobaan
HeadPoST adalah uji coba secara internasional, multisenter, prospektif, klaster acak, crossover, blinded outcome yang akan
dilakukan melalui jaringan global invesator, dengan rumah sakit sebagai unit pengacakan (cluster). Semua rumah sakit akan
berpartisipasi dalam fase perawatan kepala posisi berbaring (0 °) dan duduk-duduk ( ≥ 30 °). Mereka akan mendaftarkan dan
menerapkan intervensi sampai jumlah target pasien tercapai sebelum menyeberang ke intervensi yang berlawanan. Skema studi
menguraikan aliran dan crossover intervensi (Gambar 1) .

Populasi percobaan
Percobaan akan dilakukan di sekitar 140 rumah sakit (situs) di Australia, Brasil, Chili, Cina, Mongolia, Singapura, Taiwan dan
Inggris dalam contoh pertama. Rumah sakit di negara lain akan diundang untuk bergabung sesuai minat, kelayakan, dan sumber
daya. Situs diharuskan memenuhi kriteria kelayakan tertentu, termasuk memiliki program perawatan stroke akut yang telah
ditetapkan dalam area yang didefinisikan secara geografis untuk pengelolaan pasien stroke (yaitu, unit stroke akut [ASU]) dan
proyeksi luaran pasien yang diproyeksikan untuk memastikan kelayakan re-cruitment dalam jangka waktu yang singkat.

Proses persetujuan dan kriteria inklusi dan eksklusi peserta

Setiap situs yang berpartisipasi harus memperoleh persetujuan tertulis dari komite etik penelitiannya (REC) (misalnya, dewan re-view
kelembagaan [IRB]), serta dari badan-badan regional atau nasional yang relevan lainnya, sebelum rekrutmen pasien dapat dimulai. Daftar
semua badan etis yang telah menyetujui penelitian disediakan dalam file tambahan 1. Proses persetujuan campuran diusulkan, sesuai
dengan peraturan dan regulasi lokal dan / atau nasional, sebagaimana diuraikan pada Tabel 1. Persetujuan di bawah format wali gugus
atau sesuai persetujuan diperlukan untuk mencegah kontaminasi dari intervensi di seluruh pasien dirawat di jarak dekat dan oleh sibuk cli-
nicians merawat beberapa pasien [28]. Hal ini juga cenderung untuk menghindari bias responden pada pasien (atau pengganti mereka)
sebagai

Gambar. 1 Skema percobaan

Muñoz-Venturelli dkk. Percobaan (2015) 16: 256 Halaman 4 dari 11

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 3/12
1/5/2018 https://translate.googleusercontent.com/translate_f

Tabel 1 Pilihan persetujuan untuk uji coba HeadPoST

Hirarki opsi persetujuan yang diusulkan dalam penelitian ini
1. Persetujuan wali klaster atau persetujuan yang tepat (misalnya, ditandatangani oleh manajer umum atau kepala eksekutif rumah sakit atau
oleh kepala departemen neurologi / stroke) untuk posisi kepala yang diacak menjadi perawatan biasa untuk pasien dengan stroke akut,
diperoleh sebelum dimulainya penelitian
Dengan salah satu dari berikut ini:
2. Sebuah. Direkomendasikan : Penyisihan izin yang diperoleh dari pasien untuk pengumpulan data melalui penilaian pribadi dan ekstraksi
informasi dari rekam medis selama tinggal di rumah sakit dan tindak lanjut, dan pelepasan informasi pribadi untuk memungkinkan tindak lanjut
terpusat pada 90 hari setelah penerimaan awal ke rumah sakit untuk tujuan penelitian
b. Alternatif : Pasien perseorangan menyetujui pengumpulan data di rumah sakit dan untuk merilis informasi yang dipersonalisasi untuk tujuan
penelitian untuk memungkinkan tindak lanjut yang terpusat pada 90 hari setelah penerimaan awal ke rumah sakit

hasil dari berpikir bahwa mereka telah menerima perawatan non-standar [29]. Di bawah proses persetujuan wali, semua pasien
yang memenuhi syarat akan menerima intervensi sebagai standar perawatan dan akan diberikan Lembar Informasi Pasien yang
Disetujui (PIS) dan Formulir Persetujuan sesegera praktis setelah masuk. Menurut proses persetujuan REC-disetujui lokal,
persetujuan tertulis pasien harus baik disertakan atau dikecualikan - opt-in atau opt-out persetujuan pasien, masing - akan
diperoleh sebelum pendaftaran untuk mengumpulkan informasi medis dan pribadi mereka dan menghubungi mereka lagi untuk
tindak lanjut pada 90 hari. Pasien-pasien ini juga akan dapat secara resmi memilih keluar pada setiap tahap penelitian.
Kriteria kelayakan pasien telah dibuat sederhana untuk memfasilitasi pelaksanaan posisi kepala yang diacak sebagai standar
perawatan dan untuk evaluasi efek pengobatan pada berbagai pasien. Pasien yang memenuhi syarat berturut-turut dengan stroke
akut akan didekati untuk berpartisipasi dalam persidangan. Kriteria inklusi dan eksklusi pasien diberikan di bawah ini.

Kriteria inklusi
Semua pasien memenuhi syarat untuk intervensi yang dialokasikan jika, pada saat presentasi ke rumah sakit, mereka memenuhi
masing-masing kriteria berikut:

1. Dewasa berusia 18 tahun ke atas (usia yang lebih muda 16 tahun dapat digunakan di beberapa negara)
2. Diduga diagnosis klinis stroke akut (yaitu, dengan defisit neurologis persisten pada presentasi)
3. Baik secara langsung, dipindahkan dari rumah sakit lain atau telah memiliki acara di rumah sakit

Kriteria pengecualian
Pasien harus dikeluarkan dari intervensi yang dialokasikan jika pada saat presentasi mereka memenuhi salah satu kriteria berikut:

1. Sebuah serangan iskemik transien yang terselesaikan (yaitu, gejala-gejala neurologis singkat yang dinilai telah
sepenuhnya diselesaikan pada saat presentasi)
2. Kontraindikasi klinis atau indikasi yang pasti untuk posisi kepala duduk atau berbaring
3. Kondisi medis yang penting yang diprioritaskan dalam perawatan dan di mana kepatuhan pada posisi kepala yang diacak tidak
mungkin dilakukan di bangsal lain atau departemen rumah sakit, seperti untuk hemodialisis atau pembedahan (misalnya,
endarterektomi karotis, evakuasi hematoma)
4. Tidak menyetujui untuk berpartisipasi dalam HeadPoST
5. Sebelumnya terdaftar di HeadPoST

Randomisasi
Unit pengacakan adalah rumah sakit. Seorang ahli statistik yang tidak terlibat dalam uji coba akan menghasilkan urutan alokasi
rando-mised dan kelompok perlakuan baik berbaring-datar (0 °) atau duduk-up ( ≥ 30 °) sebagai intervensi pertama sebelum
crossover ke inter yang lain. -vensi. Situs yang berpartisipasi akan dikelompokkan berdasarkan negara, dan urutan alokasi akan
disembunyikan sampai intervensi ditugaskan.

Intervensi
Posisi kepala intervensi yang dialokasikan harus diterapkan ke semua pasien yang hadir secara berturut-turut (atau di rumah sakit)
yang memenuhi syarat sesegera mungkin setelah diagnosis klinis stroke dibuat. Ini berkaitan dengan tingkat cluster dan pasien.

Berbaring datar (0 °)
Pasien akan diposisikan pada posisi berbaring datar (0 °) segera setelah presentasi ke bagian gawat darurat (ED) atau area penilaian
lainnya, kecuali ada kontraindikasi spesifik. Pasien harus tetap dalam posisi ini setidaknya selama 24 jam. Pasien dapat memiliki layar
menelan dan / atau penilaian menelan dan dapat dialokasikan nil-oleh-mulut (NBM), makan nasogastrik, diet modifikasi atau diet normal,
sesuai dengan protokol lokal. Namun, direkomendasikan bahwa pemberian nasogastrik hanya dilakukan sebagai bolus feed (yaitu, tidak
kontinyu) dan dengan pasien dalam posisi duduk untuk periode pendek yang diperlukan untuk mengurangi risiko aspirasi [19]. Semua
makanan lain dapat dilakukan dengan pasien berbaring, kecuali posisi ini jelas tidak ditoleransi, dalam hal ini pasien dapat duduk selama
tidak lebih dari 30 menit. Adalah mungkin bagi pasien untuk makan di sisi mereka dalam posisi datar, karena menelan adalah proses aktif
yang tidak tergantung pada gravitasi. Pasien harus tidak lebih dari tiga kali istirahat selama 30 menit dari posisi datar dalam 24 jam
pertama, dan istirahat tidak boleh dikelompokkan bersama (yaitu, tidak ada back-back back yang diizinkan). Semua pasien harus di toilet
di tempat tidur atau di tempat tidur dekat tempat tidur, jika memungkinkan. Mobilisasi yang dinilai secara sederhana dengan hak istimewa
toilet, dan peningkatan dari

Muñoz-Venturelli dkk. Percobaan (2015) 16: 256 Halaman 5 dari 11

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 4/12
1/5/2018 https://translate.googleusercontent.com/translate_f

kepala, dapat terjadi setelah 24 jam pertama. Kepala dapat dinaikkan secara bertahap setelah 24 jam berbaring datar, jika neces-
sary, tetapi pasien dengan defisit neurologis sedang sampai berat mungkin memiliki posisi datar dipertahankan untuk lon-ger.
Pasien harus dimobilisasi sesuai dengan pedoman perawatan stroke lokal.

Sitting-up ( ≥ 30 °)
Pasien akan diposisikan duduk dengan kepala ditinggikan setidaknya 30 ° dengan mengangkat kepala tempat tidur atau
menggunakan bantal tambahan, mana yang lebih tepat, segera setelah presentasi ke UGD, dan mereka harus tetap dalam posisi ini
setidaknya selama 24 jam. Pasien dapat memiliki layar menelan dan / atau penilaian menelan dan dapat dialokasikan NBM,
makanan nasogastrik, diet modifikasi atau diet normal, sesuai dengan protokol lokal. Dalam situasi yang tidak mungkin bahwa
seorang pasien harus dirawat dengan kepala diturunkan (misalnya, untuk melakukan computed tomography), waktu-off rejeksi
yang sama diterapkan (yaitu, tidak lebih dari tiga istirahat 30 menit di sebuah flat-berbaring (0 ° atau <30 °) posisi dalam 24 jam
pertama dan tidak ada periode istirahat untuk dikelompokkan bersama). Pengumpanan bisa dimulai setelah pasien lulus tes
penapisan menelan yang sesuai atau penelanan menelan. Para pasien akan diizinkan mobilisasi sesuai dengan pedoman lokal.

Perawatan latar belakang

Semua pasien dengan stroke akut harus dikelola oleh tim khusus di ASU (atau unit dependensi tinggi atau unit perawatan intensif)
selama periode intervensi. Manajemen mereka harus menjadi standar perawatan terbaik sesuai dengan pedoman regional, termasuk
penggunaan layar menelan atau penelanan sebelum pemberian makanan dimulai.

Hasil uji coba

Hasil uji coba berkaitan dengan data tingkat pasien. Hasil utama keseluruhan dari HeadPoST adalah perubahan (peningkatan) kematian
dan kecacatan menurut penilaian tele-phone independen menggunakan mRS [30] pada 90 hari. Hasil sekunder adalah kematian atau
ketergantungan yang diukur dengan pergeseran NIHSS [27] pada 7 hari, kematian dalam 90 hari, lamanya tinggal di rumah sakit, kualitas
hidup terkait kesehatan sesuai dengan Skala Kualitas Kehidupan Eropa 5-dimensi ( dikenal lebih umum sebagai EQ-5D) dan pneumonia
menurut kriteria standar yang melibatkan kombinasi kombinasi simtomatologi dan tanda-tanda radiologis [31].

Pengumpulan dan tindak lanjut data

Situs harus mencatat detail dari semua pasien yang dirawat dengan stroke akut, dan semua pasien harus ditempatkan dalam posisi kepala
acak kecuali ada indikasi kontra-jelas (misalnya, gagal jantung atau pernafasan). Semua pasien akan didekati untuk pendaftaran untuk
pengumpulan data

dalam uji coba oleh koordinator studi lapangan dan penyelidik. Detail demografi singkat dari semua pasien stroke yang didekati
tetapi yang tidak terdaftar, dan alasan untuk nonenrolment, akan dicatat pada layar dan pendaftaran log untuk menentukan bias
seleksi. Untuk analisis keselamatan, situs diminta untuk memberikan informasi tentang kematian yang diketahui di antara pasien
terdaftar yang tidak terdaftar selama masa tindak lanjut. Untuk membantu pelaksanaan intervensi di setiap situs, informasi akan
dikumpulkan pada struktur organisasi situs dan berbagai bangsal klinis yang akan terlibat dalam intervensi. Setiap situs 's
pemimpin penelitian diperlukan untuk menyelesaikan kuesioner organisasi hos-pital, dikembangkan berdasarkan survei
sebelumnya di bidang ini [32 - 34], untuk membantu pusat koordinasi daerah (RCC) dalam mempersiapkan pelatihan dan situs
inisiasi kunjungan (lihat File tambahan 2) .
Tujuan dari penilaian utama peserta dalam 24 jam pertama adalah untuk mempromosikan kepatuhan terhadap posisi kepala yang
berlokasi. Bagan pemantauan akan dipegang oleh staf klinis untuk mencatat durasi dalam posisi kepala yang dialokasikan, tetapi
yang terpenting adalah waktu yang dihabiskan dari posisi dengan deskripsi alasannya. Parameter fisiologis dasar juga akan dicatat.
Situs juga diperlukan untuk mengumpulkan sejumlah data terbatas pada pasien pada saat penerimaan (hari 1) dan pemisahan (hari
ke 7 atau saat pulang, transfer atau kematian, jika sebelumnya), serta semua SAE, termasuk kematian, hingga 90 hari.
Penilai hasil yang dilatih dengan tepat, yang dibutakan oleh manajemen pasien, akan menggunakan skrip untuk melakukan
penilaian telepon terhadap kesehatan dan fungsi pada 90 hari.

Efek samping yang serius

SAE didefinisikan seperti yang direkomendasikan oleh Pusat Pengawasan Obat Internasional WHO. Mekanisme untuk
melaporkan dan memberi tahu SAE didasarkan pada pedoman yang diadopsi oleh Konferensi Internasional tentang Harmonisasi
Persyaratan Teknis untuk Pendaftaran Farmasi untuk Penggunaan Manusia - Praktik Klinis yang Baik (ICH-GCP) [35] dan
mengacu pada hal-hal yang terkait satu sama lain. pasien direkrut ke dalam studi dari periode pendaftaran sampai penilaian pada
90 hari. Pusat koordinasi antar-nasional (InCC) akan memonitor semua SAE untuk setiap hubungan dengan prosedur dan protokol
studi dan untuk setiap pengelompokan peristiwa di situs tertentu. Protokol akan diubah atau persidangan dihentikan lebih awal jika
kelebihan SAE tertentu terkait dengan protokol, termasuk pneumonia, deteriorasi neurologis dan gagal jantung. Selain itu, InCC
akan menyerahkan semua SAE ke Badan Pengawasan Data dan Keselamatan (DSMB) yang ditunjuk untuk peninjauan rutin dan,
jika diperlukan, di luar rapat analisis keselamatan dan interim yang direncanakan.

Muñoz-Venturelli dkk. Percobaan (2015) 16: 256 Halaman 6 dari 11

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 5/12
1/5/2018 https://translate.googleusercontent.com/translate_f

Langkah-langkah pengendalian kualitas

RCC akan dibentuk di berbagai negara untuk memfasilitasi kepatuhan dan penerjemahan protokol untuk memenuhi peraturan
setempat. Staf RCC akan menerima pelatihan dan bantuan dari InCC dalam pengaturan dan dokumentasi yang diperlukan untuk
studi sesuai dengan Deklarasi Helsinki dan standar ICH-GCP. Akan ada pertemuan rutin dan / atau telekonferensi antara staf RCC
dan InCC. InCC akan menyediakan prosedur operasi standar (SOP) ke RCC dan situs untuk membantu kepatuhan dengan
protokol. Manual dan panduan akan dikembangkan oleh InCC sebagai penghubung dengan komite operasi. Pelatihan akan
diberikan dalam pertemuan online dan tatap muka yang dilakukan oleh staf dari RCC menggunakan materi pelatihan yang
dikembangkan khusus untuk penelitian.

Pemantauan situs
Pemantau penelitian klinis berbasis RCC akan melakukan verifikasi data online dan di tempat dan memantau pelaksanaan
penelitian. Sebuah dinominasikan 'juara lokal di setiap lokasi akan membantu dalam menilai sesuai dengan posisi kepala dengan
memberikan pelatihan yang berlangsung, solusi untuk hambatan lokal dan memeriksa ad hoc dari prosedur posisi dan rekor-ings di
ED, bangsal ASU, dan yang relevan bangsal yang mengambil pasien stroke dalam 24 jam pertama. Selain itu, staf penelitian RCC
yang berpengalaman akan melakukan kegiatan pengendalian kualitas yang diperlukan untuk melakukan uji coba. Pemantauan
berfungsi untuk mengkonfirmasi kepatuhan terhadap protokol dan pedoman, persyaratan etika lokal dan regional yang relevan, dan
akurasi dan kualitas data.

Coenrolment
Karena uji coba HeadPoST adalah uji coba terkontrol secara acak klaster dari perubahan organisasi, tidak ada kontraindikasi methodo-
logis untuk coenrolment pasien ke dalam uji coba terkontrol secara individual pasien. Meskipun tujuannya adalah untuk merekrut semua
pasien stroke, memungkinkan-Ance dibuat untuk coenrolment pasien menjadi acak diteliti atau rehabilitasi uji farmasi pasien individu,
atau ke dalam studi registry observasional, asalkan ini dapat diterima untuk peserta (yang mungkin harus melengkapi persyaratan tindak
lanjut tambahan, REC lokal, wali klaster dan para spon-sors / chief investigators yang bersaing. Karena sebagian besar uji klinis acak
pasien individu yang direkrut hanya merekrut minoritas (misalnya 2-10%) dari semua pasien, diperkirakan bahwa hanya beberapa pasien
yang dapat didaftarkan dalam berbagai penelitian atau uji klinis. Jika coenrolment tidak dapat diterima dan pasien dimasukkan dalam
percobaan lain, maka penjelasan harus diberikan dalam skrining log mengenai mengapa pasien yang dipilih dikeluarkan dari HeadPoST.

Pertimbangan statistik
Ukuran sampel
Pada pasien dengan SIA, menurunkan kepala dari 30 ° sampai 15 ° atau 0 ° telah dikaitkan dengan peningkatan hingga 12 cm / s rata-rata
CBF di arteri serebral media pada TCD [12, 36 - 38]. Penelitian lain telah menunjukkan bahwa peningkatan 1 cm / s dalam CBF
dikaitkan dengan pengurangan 0,7 poin dalam skor NIHSS [9] dan penurunan 16% kematian atau ketergantungan berdasarkan mRS [39],
sedangkan distribusi skor di tempat duduk. -posisi kepala telah dilaporkan 0 (18%), 1 (18%), 2 (16%), 3 (15%), 4 (12%), 5 (12%) dan 6
(kematian, 9 %) [40]. Untuk ukuran cluster 60 pasien dengan AIS untuk setiap intervensi (yaitu, berbaring datar atau duduk-up), dan
dengan asumsi 5% crossover dan tingkat putus sekolah 10% di setiap rumah sakit, rekrutmen gagal dalam 10-15% rumah sakit, dan
koefisien korelasi intracluster 0,03 (secara konservatif diperkirakan dari koefisien korelasi intracluster dari 0,018 dalam percobaan
terkontrol klaster lainnya [41] yang dilakukan di 19 ASU di New South Wales, Australia), ukuran sampel 16.800 pasien dengan SIA di
140 situs akan memberikan kekuatan 90% ( α 0,05) untuk mendeteksi setidaknya 16% peningkatan (pergeseran) dalam kematian dan
kecacatan pada mRS pada hari ke 90 dalam analisis regresi logistik ordinal [42, 43]. Juga akan ada kekuatan 90% untuk mendeteksi
setidaknya 16% perbaikan (pergeseran) dalam fungsi neurologis pada NIHSS pada hari ke 7, setidaknya pengurangan 30% dalam
kematian dan setidaknya pengurangan 2 hari dalam waktu lama untuk pasien.
Untuk pasien dengan ICH akut, ukuran cluster akan lebih kecil dan dapat bervariasi di berbagai situs (10-30%), terutama antara
Cina dan tempat lain [1, 44], tergantung pada frekuensi ICH. Dengan asumsi perekrutan 10 pasien ICH rata-rata per situs untuk
setiap periode intervensi, ukuran sampel 2.800 pasien dengan ICH di 140 situs akan memberikan kekuatan 90% ( α 0,05) untuk
mendeteksi setidaknya 25% peningkatan (pergeseran) pada kematian. atau cacat yang terkait dengan posisi kepala duduk. Selain
itu, akan ada 90% kekuatan untuk mendeteksi setidaknya peningkatan 25% pada NIHSS pada hari ke 7, setidaknya 33%
penurunan kematian dan setidaknya pengurangan 2 hari dalam masa inap untuk pasien ini.
Kekuatan percobaan berasal dari memiliki sejumlah besar klaster, yang kami anggap dapat dicapai karena beban kerja di setiap
situs akan tetap rendah dan untuk waktu yang singkat. Inflasi ukuran cluster dan jumlah cluster sedang dilakukan untuk
memperhitungkan stroke meniru, rekrutmen miskin dan masalah kualitas. Target keseluruhan dari 70 pasien di masing-masing
kelompok intervensi berasal dari persyaratan 60 dan 10 dengan AIS dan ICH, masing-masing. Untuk ASU yang lebih kecil dengan
kurang dari 200 orang yang mengaku dengan stroke per tahun, ukuran sampel kemungkinan akan dicapai lebih dari 4 hingga 5
bulan, jadi, dengan mempertimbangkan crossover dan 90 hari follow-up, total durasi penelitian adalah kira-kira 12 bulan. Untuk
ASU besar, dan terutama untuk rumah sakit di China dengan penerimaan lebih dari 1.200 stroke

Muñoz-Venturelli dkk. Percobaan (2015) 16: 256 Halaman 7 dari 11

per tahun, jumlah total 140 (2 x 70) pasien yang akan direkrut mungkin dicapai dalam beberapa minggu, untuk durasi studi 4
sampai 5 bulan.

Analisis data
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 6/12
1/5/2018 https://translate.googleusercontent.com/translate_f

Kami akan menganalisis pasien dalam kelompok pengobatan yang mereka dialokasikan sesuai dengan prinsip niat-untuk-
mengobati. Kami akan membandingkan pasien yang dialokasikan untuk berbaring rata dengan yang dialokasikan untuk duduk.
Analisis utama tidak akan disesuaikan, tetapi analisis yang disesuaikan juga dapat dilakukan pada hasil primer dan sekunder jika
diperlukan. Semua analisis akan disesuaikan untuk pengelompokan di dalam situs. Tidak ada penyesuaian untuk multiplisitas yang
direncanakan, karena hanya ada sejumlah kecil hasil efikasi yang ditentukan yang sedang diselidiki. Semua analisis akan dilakukan
pada tingkat pasien berdasarkan niat-untuk-mengobati, seperti yang didefinisikan oleh posisi kepala yang dialokasikan di setiap
hos-pital, menggunakan persamaan estimasi umum (GEE) atau regresi efek-acak untuk memperhitungkan pengelompokan.
Hasil utama kematian atau kecacatan menurut skor mRS [26] pada 90 hari akan dianalisis dengan menggunakan GEE untuk
data ordinal (yaitu, perluasan alami dari regresi logistik ordinal [ ' shift ' ] analisis untuk data berkerumun), di yang mRS sebagai
variabel dependen dengan tujuh tingkat (mulai dari 0 [tidak ada gejala sisa] hingga 6 [kematian]). Hasil sekunder dari skor NIHSS
[27] pada 7 hari juga akan dianalisis sama, karena NIHSS [27] dianggap sebagai titik akhir ordinal dengan tujuh level [45]. Hasil
sekunder biner akan dianalisis dengan menggunakan standar GEE dengan link logistik dan / atau endpoint jenis waktu-ke-kejadian
menggunakan model Cox dengan formula sandwich [46]. Untuk hasil berkelanjutan, model regresi linier intercept acak akan
digunakan. Descriptive statistics will be provided for safety data. The number of patients reporting any SAEs and the occurrence
of specific SAEs will be tabulated. Tests of a treatment effect on specific SAEs may be attempted by means of a χ 2 test adjusted
for clustering. Subgroup analyses will also be conducted to investigate the effects of the interventions in different pathological
subtypes of AIS, defined as small vessel ' lacunar ' , large vessel, cardioembolic and other.

Process evaluation
By exploring the way in which each of the study interven-tions is implemented, it will be possible to provide insights into why
each was successful and how each one can be optimized, and the reasons for the failure of an inter-vention or for unexpected
consequences can be analysed [47 – 49]. Furthermore, assessment of implementation is essential for analysing the internal and
external validity of interventions [49].

Among a set of key implementation measurements identified [50], those most relevant to HeadPoST include assessment of the
following:

1. Fidelity : By monitoring the positioning policy that sites are implementing

2. Dosage : By assessing for how many periods and for how long patients have been in a particular head position during the
first 24 hours
3. Quality of intervention delivered : By monitoring the delay until the start of the intervention after admission
4. Program reach : Percentage of eligible population who participated, derived from data on enrolment and screening logs
5. Adaptations to program during implementation : By recording feedback from investigators

In addition, semistructured interviews with selected health care providers will be conducted by local research staff during the site
initiation process to assess any po-tential barriers and their solutions for delivering the implementation, as barrier assessment is
proven to pro-mote clinician behaviour change [51]. Such data will potentially optimise the implementation process during the
trial, as well as inform strategies for the potential rollout of the intervention after the trial.

Manajemen data
The internet-based data management system will be man-aged at the InCC, which has extensive experience in clin-ical trial data capture
and security. The InCC has in place system security SOP with VeriSign SSL digital certification and an encrypted HTTPS connection (IT-
SOP-105 v1.4). Registration and data entry will be performed at the participating sites via the password-protected, encrypted HTTPS
connection. Only staff listed in the delegation log will be given unique individual passwords to access the internet-based data
management system. This system has been developed at the InCC for data capture. The data variables will have logic checks within the
acceptable ranges and mandatory fields to ensure accuracy and re-duce missing data. Reports and data query management will also be
included in the system to assist with centra-lised online monitoring by the InCC and the RCC.
Paper case report forms will be provided for sites pre-ferring to use these for the initial collection of data. These forms will be used as
source documents and will need to be signed and dated by the investigator completing the form. All computerised forms will be
electronically signed (by use of the unique password) by the authorized study staff, and all changes made following the initial entry will
have an electronic dated audit trail. It is required that the collection of data and transfer of information for the

Muñoz-Venturelli et al. Percobaan (2015) 16:256 Halaman 8 dari 11

90-day follow-up assessment must be approved by the local IRB at each site.

Confidentiality and privacy

Every precaution will be taken to respect the privacy of patients in the conduct of the study. To maintain patient confidentiality,
only deidentified data will be used for statistical analyses and publication of results. However, as part of the centralised follow-up
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 7/12
1/5/2018 https://translate.googleusercontent.com/translate_f
service, the InCC at The George Institute for Global Health (Sydney, Australia) and the RCCs will use contact sources recorded by
the sites to undertake the 90-day assessment. Only names, telephone numbers, next of kin and contact details of a patient ' s
general practitioner will be sent to the RCC to undertake the follow-up assessment. The information will be encrypted and
password-protected before being sent by email in batches. This information will be included in the PIS. In the course of monitoring
data quality and adherence to the study protocol, the monitor will refer to medical records at the participating hospital. This infor-
mation will be included in the PIS. All individual and site information will be deidentified in reporting data and re-sults to protect
the confidentiality of participants.

Diskusi
If positioning the patient in the acute phase of stroke has a significant beneficial effect on outcome, there is po-tential to have a
major public health impact for a widely generalisable, affordable health care intervention. In the setting of AIS, the principal
therapeutic approach is to re-store antegrade perfusion within the ischaemic territory through early use of recombinant tissue
plasminogen acti-vator or a mechanical endovascular treatment, but both approaches are limited by access barriers and potential
harms. Another potential therapeutic approach is to aug-ment cerebral perfusion through three anatomical systems in the brain:
large artery communications between the intra- and extracranial circulation, the circle of Willis, and leptomeningeal anastomotic
channels [52]. The extent of leptomeningeal collateral vessels, as visualised by com-puted tomography with angiography, has been
shown to be associated with outcome in AIS [53], and the presence of good collateral circulation determined by conventional
cerebral angiography indicates a good prognosis after endovascular treatment for AIS [54]. Although increasing industry attention
is being focused on the use of partial aortic occlusion pumps or external counterpulsation to in-crease CBF [55, 56], a far simpler
approach to enhancing the cerebral collateral circulation is through lying patients flat in the hyperacute phase of AIS.
Although sitting patients up is standard policy for patients with acute stroke in most Western countries, an increasing number of '
early adopter ' stroke centres (eg, Switzerland) have introduced the lying-flat position

for patients with AIS, in either all or specific subtypes of patients (ie, occlusion of large proximal cerebral vessels) on the basis of
encouraging data derived from small ob-servational studies demonstrating increased CBF on TCD. Conversely, in low-income
settings and/or countries, where most of the global stroke burden exists, the lying-flat position is widely applied because of the use
of simple, nonmechanical beds. Taken together with other geographic variations in nursing practices and hospital care policies, the
manner in which patients with acute stroke are nursed could be critical to rates of pneumonia.
In the absence of randomised trial evidence, there will be ongoing variation in opinion and policy over the most appropriate
patient position in the acute phase of both the AIS and ICH forms of acute stroke. Such a low-cost and widely applicable policy
regarding the position of the patient — lying-flat versus sitting-up — has potential for having a significant health impact in this
major disease.
HeadPoST has been designed to determine the efficacy and safety of a simple nursing intervention in patients with acute stroke.
The trial uses broad inclusion criteria and will be conducted across different health care set-tings to support the generalisability of
results. The study aims to provide reliable evidence on the optimal head position to inform policy in the management of patients in
the initial 24 hours following acute stroke.

Administrative information
Steering committee
The study will be overseen by an international steering committee (SC) comprised of experts in the fields of stroke, neurocritical
care, neurology, geriatrics, cardiovas-cular epidemiology and clinical trials. The SC will consist of regional country leaders and
grantholders.
The following are the SC members: Professor Gillian Mead (Chair), University of Edinburgh, UK; Professor Craig Anderson (Deputy Chair and
Principal Investigator), University of Sydney, Australia; Associate Professor Maree Hackett (Chief Investigator), University of Sydney, Australia, and
University of Central Lancashire, Preston, UK; Associate Professor Laurent Billot, University of Sydney, Australia; Professor Hisatomi Arima (Chief
Investigator), University of Sydney, Australia, and Shiga University of Medical Sciences, Otsu, Japan; Professor Pablo Lavados and Dr Verónica
Olavarría, Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile; Professor Sandy Middleton, Australian Catholic University and St
Vincent ' s Health Australia, Sydney, Australia; Professor Caroline Watkins, University of Central Lancashire, Preston, UK; Professor Thompson
Robinson, University of Leicester, UK; Professor Liying Cui and Professor Bin Peng, Peking Union Medical College Hospital, Beijing, China; Professor
Octavio Pontes-Neto, University of Sao Paulo, Brazil; Dr Lkhamtsoo Natsagdorj, Stroke Unit, State Third Hospital,

Muñoz-Venturelli et al. Percobaan (2015) 16:256

Ulanbaatar, Mongolia; Professor Ruey-Tay Lin, Stroke Centre, Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital,
Kaohsiung Taiwan; and Professor Tsong-Hai Lee, Linkou Chang Gung Memorial Hospital, Taoyuan, Taiwan.

Responsibilities of the steering committee

The SC will have overall responsibility for the execution of the study protocol, data collection and analysis plan, and publications.
The SC has the right to appoint new members and coopt others to add to the integrity of the conduct of the study and analyses.

Advisory committee
The following are the members of the advisory committee: Associate Professor Stephane Heritier, Monash University, Melbourne,
Australia; Dr Emma Heeley, University of Sydney, Australia; Professor Richard Lindley, University of Sydney, Australia; Associate
Professor Stephan Jan, University of Sydney, Australia; Professor Mark Woodward, University of Sydney, Australia; Elizabeth Boaden,
University of Central Lancashire, Preston, UK; Dr Alejandro Brunser, Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo,
Santiago, Chile.

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 8/12
1/5/2018 https://translate.googleusercontent.com/translate_f
Coordinating centres
Central international coordination will be handled at The George Institute for Global Health, Sydney, Australia, and together with
RCCs established and located in Beijing, China; Preston, UK; and Santiago Chile.

International coordinating centre

The InCC is supported by key grantholders and project staff. It is responsible for day-to day management of the study, data and
project management, committee coordin-ation, assistance with ethics committee applications, proto-col and procedures for training
of participating sites, overseeing of initiation visits and activation of partici-pating sites, monitoring of data quality and adherence
to protocol, adherence to applicable guidelines and reg-ulations, and preparation of study data for analysis and publication.

Regional coordinating centres

The RCCs are established in China, the United Kingdom and South America with responsibilities for providing advice to the InCC on
regional issues relevant to the setup, translation and management of the study. In addition, working with the InCC, they will provide
assistance and support in obtaining REC approvals; training and activating sites; and monitoring study progress at participating sites in
their region, including data quality and adherence to the study protocol. The RCCs also will assist in identifying and
Halaman 9 dari 11

overseeing the centralised follow-up assessment process for their regions.

Data and Safety Monitoring Board

The DSMB will review the safety, ethics and outcomes of the study. It is independent from the sponsor and has no competing
interests. DSMB members will monitor blinded responses of variables and SAEs for early dramatic benefits or potential harmful
effects.
A charter that will outline member responsibilities, procedures and confidentiality will govern the DSMB. The following are the
members of the DSMB: Professor Robert Herbert (Chair), Neuroscience Research Australia, University of New South Wales, Sydney,
Australia; Associ-ate Professor Christopher Chen, National University of Singapore, Singapore; and Professor Anne Forster, Bradford
Institute for Health Research, Bradford, UK.
A DSMB will also review unblinded data at regular intervals during follow-up and will monitor neurological and functional
changes (between the two groups), as well as dropout and event rates. These DSMB members will use the approach developed by
Sir Richard Peto for safety monitoring and will provide reports to the InCC on recommendations to continue or temporarily halt re-
cruitment into the study.

Writing committee
Publication of the main reports derived from the study will be in the name of the HeadPoST Collaborative Inves-tigators. Full
editorial control will reside with a writing committee approved by the SC. Investigators have the right to publish or present the
results of the study. How-ever, as this is a multicentre study, investigators must agree not to publish or publicly present any interim
results of the study without the prior written permission of the SC. Investigators must further agree to provide the SC at least 30
days ' prior notice of any submission for publi-cation or presentation for review, copies of abstracts or manuscripts (including,
without limitation, text and PowerPoint presentation slides and any other texts of translations or medial presentations) that report
any study results. Authors of publications must meet the International Committee of Medical Journal Editors criteria for
authorship.

Trial status
Ethics committees have granted permission for the study to commence across hospitals in Australia, Brazil, Chile, China and the
United Kingdom. Patient enrolment com-menced in February 2015. As of 2 June 2015, 435 patients have been enrolled at 14 sites.

Muñoz-Venturelli et al. Percobaan (2015) 16:256

Additional files

Additional file 1: List of full names of the ethics committees in the various countries and study sites that have approved the trial as of 11 May 2015.

Additional file 2: Hospital Organisation Questionnaire. Description: Developed questionnaire to capture baseline stroke care organisational structure of the various clinical wards
within the study sites.

Singkatan
AIS: Acute ischaemic stroke; ASU: Acute stroke unit; AVERT: A Very Early
Rehabilitation Trial for Stroke; CBF: Cerebral blood flow; DSMB: Data and
Safety Monitoring Board; ED: Emergency department; GEE: Generalised
estimating equation; HeadPoST: Head Position in Stroke Trial;
ICH: Intracerebral haemorrhage; ICH-GCP: International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use – Good Clinical
Practice; InCC: International coordinating centre; IRB: Institutional review board; mRS: Modified Rankin Scale; NBM: Nil-by-mouth; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale;
PIS: Patient Information Sheet; RCC: Regional coordinating centre;
REC: Research ethics committee; SAE: Serious adverse event; SC: Steering

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 9/12
1/5/2018 https://translate.googleusercontent.com/translate_f
committee; SOP: Standard operating procedures; TCD: Transcranial Doppler.

Minat yang bersaing

Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan yang bersaing.

Authors ' contributions

All authors made substantial contribution to the conception and design of the study. PMV, HA, PL, AB, BP, LC, LS, LB, EB, MLH, SJ, SM, VVO, JYL, RIL,
EH, TR, OPN, CW, and CSA drafted the manuscript. Semua penulis membaca dan menyetujui naskah akhir.

Ucapan terima kasih

We acknowledge all study committees members, regional leaders, study investigators and coordinators for their contributions. MH was in receipt of a National Heart Foundation
Future Leader Fellowship (100034). CA holds a Senior Principal Research Fellowship of the NHMRC. The National Health and Research Medical Council (NHMRC) of Australia has
provided funding for the trial. The NHMRC has reviewed and approved the study protocol but has no role in the collection, management, analysis or interpretation of the data; the
writing of the report; or the decision to submit manuscripts for publication.

Detail penulis
1
The George Institute for Global Health, University of Sydney and Royal Prince Alfred Hospital, Sydney, Australia. 2 Vascular Neurology Program, Neurology Service, Department
of Medicine, Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile. 3 Department of Neurological Sciences, Faculty of Medicine, University of Chile, Santiago,
Chile.
4
Department of Neurology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing, China. 5 Department of Neurology, Shanghai 85th Hospital of PLA, Shanghai, China. 6 School of Health,
University of Central Lancashire, Preston, UK.
7
Nursing Research Institute, St Vincent ' s Health Australia (Sydney) and Australian Catholic University, Sydney, Australia. 8 Department of Cardiovascular Sciences and Leicester
Cardiovascular Biomedical Research Unit, University of Leicester, Leicester, UK. 9 Vascular and Neurology Emergency Service, Faculty of Medicine, Clinical Hospital of Ribeirão
Preto, University of Sao Paulo, Ribeirão Preto, Brazil. 10 Stroke Unit, State Third Hospital, Ulanbaatar, Mongolia. 11 Stroke Centre, Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial
Hospital, Kaohsiung, Taiwan.

Received: 16 January 2015 Accepted: 20 May 2015

Referensi
1. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Barker-Collo SL, Parag V. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: a systematic review.
Lancet Neurol. 2009;8(4):355 – 69.
2. Feigin V, Lawes C, Bennett D, Anderson C. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th
century. Lancet Neurol. 2003;2:43 – 53.

Halaman 10 dari 11

3. Astrup J, Siesjö BK, Symon L. Thresholds in cerebral ischemia — the ischemic penumbra. Pukulan. 1981;12(6):723 – 5.
4. Eames PJ, Blake MJ, Dawson SL, Panerai RB, Potter JF. Dynamic cerebral autoregulation and beat to beat blood pressure control are impaired in acute ischaemic stroke. J Neurol
Neurosurg Psikiatri. 2002;72(4):467 – 72.
5. Miyamoto Y, Tamura T, Hiura T, Nakamura T, Higuchi J, Mikami T. The dynamic response of the cardiopulmonary parameters to passive head-up tilt. Jpn J Physiol.
1982;32(2):245 – 58.
6. Butler GC, Xing HC, Hughson RL. Cardiovascular response to 4 hours of 6 degrees head-down tilt or of 30 degrees head-up tilt bed rest. Aviat Space
Environ Med. 1990;61(3):240 – 6.
7. Olavarría VV, Arima H, Anderson CS, Brunser AM, Muñoz-Venturelli P, Heritier S, et al. Head position and cerebral blood flow velocity in acute ischemic stroke: a systematic review and meta-
analysis. Cerebrovasc Dis. 2014;37(6):401 – 8.
8. Demchuk AM, Burgin WS, Christou I, Felberg RA, Barber PA, Hill MD, et al. Thrombolysis in brain ischemia (TIBI) transcranial Doppler flow grades predict clinical severity, early
recovery, and mortality in patients treated with intravenous tissue plasminogen activator. Pukulan. 2001;32(1):89 – 93.
9. Treger I, Streifler JY, Ring H. The relationship between mean flow velocity and functional and neurologic parameters of ischemic stroke patients undergoing rehabilitation. Arch Phys Med
Rehabilitasi. 2005;86(3):427 – 30.
10. Fan JY. Effect of backrest position on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in individuals with brain injury: a systematic review. J Neurosci Nurs.
2004;36(5):278 – 88.
11. Zhang Y, Rabinstein AA. Lower head of the bed position does not change blood flow velocity in subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2011;14(1):73 – 6.
12. Schwarz S, Georgiadis D, Aschoff A, Schwab S. Effects of body position on intracranial pressure and cerebral perfusion in patients with large hemispheric stroke.
Pukulan. 2002;33(2):497 – 501.
13. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Pukulan.
2005;36(12):2756 – 63.
14. Sellars C, Bowie L, Bagg J, Sweeney MP, Miller H, Tilston J, et al. Risk factors for chest infection in acute stroke: a prospective cohort study. Pukulan.
2007;38(8):2284 – 91.
15. Grap MJ, Munro CL, Hummel 3rd RS, Elswick Jr RK, McKinney JL, Sessler CN. Effect of backrest elevation on the development of ventilator-associated pneumonia. Am J Crit
Care. 2005;14(4):325 – 33.
16. Metheny NA, Davis-Jackson J, Stewart BJ. Effectiveness of an aspiration risk-reduction protocol. Res Nurs. 2010;59(1):18 – 25.
17. American Association of Neuroscience Nurses. Guide to the care of the hospitalized patient with ischemic stroke. Edisi ke-2. Glenview, IL: American Association
of Neuroscience Nurses; 2008.
18. Brooks A, Lyerly MJ, Sands MA, James D, More R, Shahripour RB, et al. Risk of pneumonia associated with zero-degree head positioning (heads down) in acute
ischemic stroke patients treated with intravenous tPA. Cerebrovasc Dis. 2013;35 Suppl 3:667.
19. Brethour MK, Nyström KV, Broughton S, Kiernan TE, Perez A, Handler D, et al. Controversies in acute stroke treatment. AACN Adv Crit Care. 2012;23(2):158 – 74.
20. Kagaya H, Inamoto Y, Okada S, Saitoh E. Body positions and functional training to reduce aspiration in patients with dysphagia. JMAJ. 2011;54(1):35 – 8.
21. Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Collier J, Donnan G. A very early rehabilitation trial for stroke (AVERT): phase II safety and feasibility. Pukulan.
2008;39(2):390 – 6.
22. Cumming TB, Thrift AG, Collier JM, Churilov L, Dewey HM, Donnan GA, et al. Very early mobilization after stroke fast-tracks return to walking: further
results from the phase II AVERT randomized controlled trial. Pukulan. 2011;42(1):153 – 8.
23. AVERT Trial Collaboration group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lanset. Di tekan.
doi:10.1016/S0140-6736(15)60690-0.
24. Rowat AM, Wardlaw JM, Dennis MS, Warlow CP. Patient positioning influences oxygen saturation in the acute phase of stroke. Cerebrovasc Dis. 2001;12(1):66 – 72.
25. Bhalla A, Tallis RC, Pomeroy VM. The effects of positioning after stroke on physiological homeostasis: a review. Age Aging. 2005;34(4):401 – 6.
26. Bruno A, Shah N, Lin C, Close B, Hess DC, Davis K, et al. Improving modified Rankin Scale assessment with a simplified questionnaire. Pukulan.
2010;41(5):1048 – 50.
27. Brott T, Adams Jr HP, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale.
Pukulan. 1989;20(7):864 – 70.

Muñoz-Venturelli et al. Percobaan (2015) 16:256

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 10/12
1/5/2018 https://translate.googleusercontent.com/translate_f

28. Medical Research Council (MRC). Cluster randomised trials: methodological

and ethical considerations. London: MRC; November 2002. http://www.cebma.org/wp-content/uploads/Cluster-randomised-trials- Methodological-and-ethical-

considerations.pdf. Accessed 27 May 2015.
29. Eldridge S, Kerry S. A practical guide to cluster randomised trials in health services research. Chichester, UK: John Wiley & Sons; 2012
30. Saver JL. Optimal end points for acute stroke therapy trials: best ways to measure treatment effects of drugs and devices. Pukulan. 2011;42(8):2356 – 62.
31. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-
associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388 – 416.
32. National Stroke Foundation. National Stroke Audit – acute services organisational survey report 2013. http://www.pdfdrive.net/organisational-survey-report-2013- national-stroke-foundation-
e12333650.html. Melbourne, Australia: National Stroke Foundation; October 2013. Accessed 27 May 2015.
33. Redfern J, Hyun K, Chew DP, Astley C, Chow C, Aliprandi-Costa B, et al. Prescription of secondary prevention medications, lifestyle advice, and referral
to rehabilitation among acute coronary syndrome inpatients: results from a large prospective audit in Australia and New Zealand. Heart.
2014;100(16):1281 – 8.
34. Delcourt C, Hackett M, Wu Y, Huang Y, Wang J, Heeley E, et al. Determinants of quality of life after stroke in China: the ChinaQUEST (QUality Evaluation of Stroke care and Treatment) study.
Pukulan. 2011;42(2):433 – 8.
35. International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH): Clinical safety data management: definitions
and standards for expedited reporting (ICH harmonised tripartite guideline E2A). Step 4 version; 27 Oct 1994. http://www.ich.org/products/guidelines/efficacy/article/efficacy-
guidelines.html. Accessed 27 May 2015.
36. Wojner AW, El-Mitwalli A, Alexandrov AV. Effect of head positioning on intracranial blood flow velocities in acute ischemic stroke: a pilot study. Crit Care
Nurs Q. 2002;24(4):57 – 66.
37. Wojner-Alexander AW, Garami Z, Chernyshev OY, Alexandrov AV. Heads down: flat positioning improves blood flow velocity in acute ischemic stroke. Neurologi.
2005;64(8):1354 – 7.
38. Hunter AJ, Snodgrass SJ, Quain D, Parsons MW, Levi CR. HOBOE (Head-of-Bed Optimization of Elevation) Study: association of higher angle with reduced
cerebral blood flow velocity in acute ischemic stroke. Phys Ther. 2011;91(10):1503 – 12.
39. Strbian D, Atula S, Meretoja A, Kaste M. Tatlisumak T; Helsinki Stroke Thrombolysis Registry Group. Outcome of ischemic stroke patients with serious
post-thrombolysis neurological deficits Acta Neurol Scand. 2013;127(4):221 – 6.
40. Olavarría V, Lavados PM. The distribution of Modified Rankin scale scores change according to eligibility criteria in acute ischemic stroke trials. The European Stroke
Organisation Conference 17-19 April 2015, date presented 17 April, Glasgow, United Kingdom. Abstract number 139
41. Middleton S, McElduff P, Ward J, Grimshaw JM, Dale S, D ' Este C, et al. Implementation of evidence-based treatment protocols to manage fever, hyperglycaemia, and
swallowing dysfunction in acute stroke (QASC): a cluster randomised controlled trial. Lanset. 2011;378(9804):1699 – 706.
42. Whitehead J. Sample size calculations for ordered categorical data. Stat Med. 1993;12(24):2257 – 71.
43. The Optimising Analysis of Stroke Trials (OAST) collaboration. Calculation of sample size for stroke trials assessing functional outcome: comparison of binary and ordinal
approaches. Int J Stroke. 2008;3(2):78 – 84.
44. Wei JW, Arima H, Huang Y, Wang JG, Yang Q, Liu Z, et al. Variation in the frequency of intracerebral haemorrhage and ischaemic stroke in China: a
national, multicentre, hospital register study. Cerebrovasc Dis. 2010;29(4):321 – 7.
45. Kerr DM, Fulton RL, Lees KR. Seven-day NIHSS is a sensitive outcome measure for exploratory clinical trials in acute stroke: evidence from the Virtual International Stroke
Trials Archive. Pukulan. 2012;43(5):1401 – 3.
46. Lin DY, Wei LJ. The robust inference for the Cox proportional hazard model. J Am Stat Assoc. 1989;84:1074 – 8.
47. Oakley A, Strange V, Bonell C, Allen E. Stephenson J; RIPPLE Study Team. Process evaluation in randomised controlled trials of complex interventions
BMJ. 2006;332(7538):413 – 6.
48. Craig P, Petticrew M. Developing and evaluating complex interventions: reflections on the 2008 MRC guidance. Int J Nurs Stud. 2013;50(5):585 – 7.

Halaman 11 dari 11

49. Durlak JA, DuPre EP. Implementation matters: a review of research on the influence of implementation on program outcomes and the factors affecting implementation. Am J Community
Psychol. 2008;41(3 – 4):327 – 50.
50. Dane AV, Schneider BH. Program integrity in primary and early secondary prevention: are implementation effects out of control? Clin Psychol Rev.
1998;18(1):23 – 45.
51. Grol R. Implementation of changes in practice. In: Grol R, Wensing M, Eccles M,
editor. Improving patient care: the implementation of change in clinical
praktek. Edinburgh: Elsevier Butterworth Heinemann; 2005. hal. 6 – 15.
52. Shuaib A, Butcher K, Mohammad AA, Saqqur M, Liebeskind DS. Collateral blood vessels in acute ischaemic stroke: a potential therapeutic target. Lancet Neurol.
2011;10(10):909 – 21.
53. Lima FO, Furie KL, Silva GS, Lev MH, Camargo EC, Singhal AB, et al. The pattern of leptomeningeal collaterals on CT angiography is a strong predictor of long-term
functional outcome in stroke patients with large vessel intracranial occlusion. Pukulan. 2010;41(10):2316 – 22.
54. Bang OY, Saver JL, Kim SJ, Kim GM, Chung CS, Ovbiagele B, et al. Collateral flow predicts response to endovascular therapy for acute ischemic
stroke. Pukulan. 2011;42(3):693 – 9.
55. Alexandrov AW, Ribo M, Wong KS, Sugg RM, Garami Z, Jesurum JT, et al. Perfusion augmentation in acute stroke using mechanical counter-pulsation – phase IIa: effect of external
counterpulsation on middle cerebral artery mean flow velocity in five healthy subjects. Pukulan. 2008;39(10):2760 – 4.
56. Saqqur M, Ibrahim M, Butcher K, Khan K, Emery D, Manawadu D, et al. Transcranial Doppler and cerebral augmentation in acute ischemic stroke. J
Neuroimaging. 2013;23(3):460 – 5.

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 11/12
1/5/2018 https://translate.googleusercontent.com/translate_f

Submit your next manuscript to BioMed Central and take full advantage of:

• Convenient online submission

• Thorough peer review
• No space constraints or color figure charges
• Immediate publication on acceptance
• Inclusion in PubMed, CAS, Scopus and Google Scholar
• Research which is freely available for redistribution

Kirim manuskrip Anda di

www.biomedcentral.com/submit

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 12/12