LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Tanggal lahir : 23 Januari 1970
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Ciledug
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Masuk : 6 Desember 2017
Tanggal Periksa : 7 Desember 2017

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama : Sesak Napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien datang ke RSUD Waled dengan keluhan sesak napas. Sesak dirasakan
sejak ± 1 minggu SMRS. Sesak muncul pertama kali setelah os mengangkat air dalam
jarak ±200 m dan membaik setelah os beristirahat. Sebelumnya os tidak ada keluhan
saat melakukan aktivitas yang sama. Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas
yang bertambah berat. Os mengatakan bahwa sering merasa sesak saat berjalan dari
kamarnya ke kamar mandi (±50 m). Os mengatakan sesaknya membaik jika ia
beristirahat. Os sering terbangun saat malam karena sesak semakin bertambah jika
posisi berbaring sehingga harus menggunakan 3 bantal saat tidur. Sesak tidak
dipangaruhi cuaca, debu ataupun emosi. Os juga mengeluhkan mudah lelah, batuk
tidak berdahak dan tidak berdarah. Demam (-), Nyeri dada (-), bengkak (-), BAK dan
BAB tidak ada keluhan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengeluhkan sesak sebelumnya, riwayat tekanan darah tinggi
disangkal, riwayat asma disangkal, sakit jantung sebelumnya disangkal, diabetes
melitus disangkal.
1. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa dalam keluarga tidak ada dan disangkal oleh pasien, ayah pasien
memiliki riwayat penyakit jantung koroner
2. Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien jarang berolah raga, pasien merokok 1 bungkus per hari sejak usia 20
tahun, pasien mengaku berhenti merokok sejak ±2 tahun lalu, pasien tidak minum
alkohol.
C. Pemeriksaan Fisik (Berdasarkan pemeriksaan di IGD 6 Desember 2017)
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Pasien sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
SpO2 : 89
2. Tanda – tanda Vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 102 x/menit
Respirasi rate : 30 x/menit
Suhu : 36,5 ⁰C
3. Pemeriksaan Generalis
Kepala : Kepala bentuk normocephal, rambut warna hitam, distribusi merata dan
tidak mudah rontok, deformitas (-), krepitasi (-), dan bekas luka (-)
Mata : Alis hitam, distribusi merata, kelopak mata tidak edema, bulu mata
kedepan normal, eksopthalmus (-), endothalmus (-), conjunctiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Hidung : Tidak ada kelainan, tulang dalam perabaan normal krepitasi
(-), deformitas (-), sekret (-)
Telinga : Simetris kiri dan kanan, meatus acusticus eksternus
normal, sekret dari telinga (-), pendengaran normal, tinitus
(-)
Mulut : Mukosa kering (-), karies (-), lidah kotor (-) perdarahan
gusi (-), dan tonsil tidak membesar
Leher : Pembesaran KGB (-) JVP tidak meningkat (5 + 2 mmHg)

Thorax Anterior :
 Inspeksi : Bentuk normochest simetris, retraksi ICS (-) tampak
sesak, otot bantu pernapasan lain (-), bekas luka (-) deformitas (-), ictus
cordis tidak nampak
 Palpasi : Nyeri tekan lapang paru (-), fremitus taktil (+), ekspansi
pernapasan simetris, krepitasi (-), ictus cordis teraba di ICS VI linea
aksilaris anterior sinistra
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, batas paru – hepar di ICS VI
linea midclavicula dextra, batas kanan jantung di ICS IV linea
parasternalis dextra, apeks jantung di ICS V linea midclavicula sinistra.
 Auskutasi : vesicular breathing sound +/+, Ronkhi +/+, Wheezing -/-,
fremitus vocal (+), Bunyi jantung 1 – 2 irreguler, Murmur (-), Gallop (+),
Thorax Posterior :
 Inspeksi : Bentuk normal tidak skoliosis, lordosis,
kifosis, tidak ada bekas luka dan jejas
 Palpasi : Nyeri tekan (-) fremitus taktil (+) simetris
 Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesicular brething sound +/+ Ronkhi +/+ Wheezing -/-
fremitus vocal (+)
Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk datar, bekas luka (-) benjolam (-) pelebaran
pembuluh darah (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 16 kali
 Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, ukuran hepar 8 cm
  Palpasi : Nyeri tekan superfisial (-), palpasi hepar, lien, dan ginjal
tidak ada pembesaran, asites (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”, edema tungkai +/-
D. Pemeriksaan Fisik (Berdasarkan pemeriksaan sendiri,7 Desember 2017)
4. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Pasien sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
SpO2 : 99% dgn kanul oksigen 3L
5. Tanda – tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi rate : 22 x/menit
Suhu : 36,5 ⁰C
6. Pemeriksaan Generalis
Kepala : Kepala bentuk normocephal, rambut warna hitam, distribusi merata dan
tidak mudah rontok, deformitas (-), krepitasi (-), dan bekas luka (-)
Mata : Alis hitam, distribusi merata, kelopak mata tidak edema, bulu mata
kedepan normal, eksopthalmus (-), endothalmus (-), conjunctiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Hidung : Tidak ada kelainan, tulang dalam perabaan normal krepitasi
(-), deformitas (-), sekret (-)
Telinga : Simetris kiri dan kanan, meatus acusticus eksternus
normal, sekret dari telinga (-), pendengaran normal, tinitus
(-)
Mulut : Mukosa kering (-), karies (-), lidah kotor (-) perdarahan
gusi (-), dan tonsil tidak membesar
Leher : Pembesaran KGB (-) JVP tidak meningkat (5 + 2 mmHg)
Thorax Anterior :
 Inspeksi : Bentuk normochest simetris, retraksi ICS (-) tampak
sesak, otot bantu pernapasan lain (-), bekas luka (-) deformitas (-), ictus
cordis tidak nampak
 Palpasi : Nyeri tekan lapang paru (-), fremitus taktil (+), ekspansi
pernapasan simetris, krepitasi (-), ictus cordis teraba di ICS VI linea
aksilaris anterior sinistra, ukuran 1 cm, reguler, dan kuat angkat
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, batas paru – hepar di ICS VI
linea midclavicula dextra, batas kanan jantung di ICS IV linea
parasternalis dextra, apeks jantung di ICS V linea midclavicula sinistra,
dan pinggang jantung di ICS IV parasternalis sinistra
 Auskutasi : vesicular breathing sound +/+, Ronkhi +/+, Wheezing -/-,
fremitus vocal (+), Bunyi jantung 1 – 2 irreguler, Murmur (-), Gallop (+),
Thorax Posterior :
 Inspeksi : Bentuk normal tidak skoliosis, lordosis,
kifosis, tidak ada bekas luka dan jejas
 Palpasi : Nyeri tekan (-) fremitus taktil (+) simetris
 Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesicular brething sound +/+ Ronkhi +/+ Wheezing -/-
fremitus vocal (+)
Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk datar, bekas luka (-) benjolam (-) pelebaran
pembuluh darah (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 12 kali
 Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, ukuran hepar normal
 Palpasi : Nyeri tekan superfisial dan profunda (-), palpasi hepar,
lien, dan ginjal tidak ada pembesaran, asites (-)
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”, edema tungkai -/-
E. Resume
Pasien datang ke IGD RSUD Waled pada tanggal 6 Desember 2017 dengan
keluhan Dyspneu, dyspneu dirasakan sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Selain itu
pasien juga mengeluh mudah lelah, mudah lelah terutama dirasakan saat aktivitas dan
membaik dengan istirahat, paroxysmal nocturnal dyspea (+), nausea(+), keluhan lain
seperti cough dirasakan sudah kurang lebih 2 minggu, cough berdahak warna putih tidak
berdarah.
Berdasarkan pemeriksaan fisik pada tanggal 7 Desember 2017, didapatkan pasien
tampak sesak dan sakit sedang dengan kesadaran composmentis. Dari pemeriksaan tanda-
tanda vital didapatkan tekanan darah 130/80mmHg, heart rate 90x/menit, respirasi rate
22x/menit, dan suhu 36,5⁰C. Pemeriksaan generalis ditemukan ronki, gallop.
F. Diagnosa Banding
 CHF NYHA II-III
 Efusi Pleura

G. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin (6 Desember 2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 11,4 g/dl 12,6 – 15,5
Hematokrit 35 36 – 48
Trombosit 147 150 – 400
Leukosit 9,9 4 -10
MCV 84 82 – 98
MCH 28,0 >= 27
MCHC 34,3 32 – 36
Eritrosit 4,27 3,8 – 5,4
RDW CV 14,2 11,6 – 14,6
 RDW SD 30,3 29 – 46
Basofil 6 0–1
Eosinofil 3 2–4
Netrofil Batang 0 3–5
Netrofil Segmen 73 50 – 80
Limfosit 15 25 – 40
Monosit 6 2–8
GDS Stick 1 123 < 150
Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan
Na 139,9 136 – 145
K 4 3,5 – 5,1
Cl 103,2 96 – 105
Ureum 27 >= 27
Kreatinin 0,65 0,45 – 0,75
Cholesterol 171 <200
HDL 25,8
LDL 122,44 <150
Trigliserida 125 30-150
Rongent Thorax *terlampir
EKG *terlampir
H. Diagnosis Kerja
 CHF NYHA II - III
I. Saran penatalaksanaan IGD
a. Infus RL 500 cc/24 jam
b. Furosemid 1 x 40 mg
c. Captopril 3 x 12,5 mg
d. Spironolakton 1 x 25 mg
e. Ambroxol 3 x 1
f. ISDN 3 x 1
J. Prognosis
 Quo Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
 Quo Ad Funtionam : Dubia
 Quo Ad Sanationam : Dubia
 Pemeriksaan EKG:
 Deskripsi:
 Irama sinus, frekuensi 100x/menit ireguler
 Interval PR normal (140 mdtk)
 Durasi QRS normal (120 mdtk)
 Perubahan denyut per denyut progresif pada interval R-R
 Sumbu jantung deviasi ke kanan (Gelombang S negatif pada sadapan I)
 Inversi gelombang T (pada sadapan I, II, AvF)
 Kesan : Takikardi, Atrial fibrilasi, Infark miokard, hipertrofi ventrikel

 Pemeriksaan Radiologi:
 Foto thorax:
 Deskripsi:
 Tulang-tulang normal,
 jantung tidak dapat dinilai
 paru-paru corakan bronkovaskular tidak dapat dinilai
 terdapat hiperlusen dibasal paru.
 Sudut costophrenicus tumpul
 Kesan: Efusi pleura bilateral